​第三章 怒气病麻豆 足交

一、怒气病 概说

二、清肝

三、泻肝

四、清金制木

1呛咳

2反流性食管炎、闭经

3高血压、自汗、夜卧心悸

4右乳癌切除术后口干、干咳

5胸膜间皮瘤

五、泻子

六、补母

七、化肝

八、温肝

九、怒气病 小结

怒气病

一　怒气病概说

（一）原文

怒气燔灼，游行于三焦，孤苦高下表里皆能为病，难以胪列。如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饥烦渴，吐逆不寐，高下血溢皆是。

（二）解说

从此段原文以下至第十九法，为讲演怒气治法部分。

需要非凡指出的是，这部分虽曰论怒气，其实亦论肝热。在临床上怒气与肝热的病机、症状及治法是不一样的，必须加以明确分辩。

这里不妨再次援用秦伯未先生的讲演。

秦老以为：怒气既是“病理名词，亦为病名。凡肝脏机能亢进，出现热性及冲逆兴奋的，概称'怒气’。引起怒气的原因为肝脏蕴热，或由肝气革新，所谓'气过剩等于火’，故有时称作'气火偏旺’。由于火性炎上，其症状以头痛昏胀、面热面红、口苦、目赤、耳鸣等最为常见。冲逆无制，并能影响其他内脏，出现更多的病证。是以《类证治裁》上说：'木郁则化火，为吞酸胁痛，为狂，为痿，为厥，为痞，为呃噎，为失血，皆怒气冲激也。’”又说：“怒气来势急骤，在临床表示都为实证，因而一般治法遴选苦寒直折。但另一方面，火能伤阴，营血、津液受其消烁，往往伴见咽干、大便秘结、小溲短赤等。故从怒气的本色和发展来看，也须珍视到阴虚的一面，前东说念主泻肝方剂里往往佐入生地、白芍一类，等于为此。”

对于肝热，秦老仅以为是“病理名词”，不作病名看。因为“'肝热’和'怒气’的性质相易”。是以此前将“凡肝脏机能亢进，出现热性及冲逆兴奋的概称'怒气’”。然则又说：“但在临床上，肝热多指沉闷，口干，昆仲发烧，小便黄赤等，无冲激上逆兴奋。因此我的体会，静则为热，动则为火，肝热与怒气的风趣不同，在进程上也有判袂。引起肝热的原因，有外感温邪传变的，如《内经》上说：'肝热病者，小便先黄，腹痛，多卧，身热，热争则狂言及惊，胁满痛，昆仲躁，不得安卧。’有因外邪伤肝谦恭郁化热的，当其化热内伏，或有化火倾向而莫得冲逆的时候，称为'郁热’，或称'郁火’。也有因肝主藏血，血虚生内热，其特征为午后潮热，昆仲心灼热汗出。凡肝脏郁热，亦易暗耗营血，是以永恒不愈，能变虚证。这种因郁热革新的虚热，和血虚而产生的虚热，由于病机不一样，治法有所收支。”

对于秦老上述讲演的大部分，笔者是赞同的，只是对不把肝热作为病名，有不同意见。这与疾病的界说相关。什么是病？“当阴阳失去均衡时，东说念主体出现不正常反映的经由，就是病”。不同疾病的称号之是以不同，就在于所出现的不正常反映及其经由不一样，而且与不同的病机、治法紧密地忖度在沿途。就内伤杂病而言，怒气病是由肝气病而引起，是以秦老说“气过剩等于火”；那么，肝热（暂不称其为“病”）是由什么所引起的呢？秦老承认是由“气郁化热”所致，而且是“化热内伏”，或者即使“有化火倾向而莫得冲逆”。那么，这种“气郁”是什么病？秦老在谈到肝郁时，指出肝郁既是“病理名词，亦为病名”，“一般以气郁为先导，先多情志郁结，引起气郁”，可见这种气郁就是肝郁病。况且珍视指出“肝郁证的另一特性，由于情志忧念念郁结，气机不舒，久则化热，这种热也郁伏于内，不易发泄，出现焦急忧愤、小便黄赤等，不同于怒气的冲激”。这就诠释，肝热是由肝郁病而引起的。那么，既然肝气与肝郁是不同的病，由肝气病引起的怒气不错称作病，由肝郁病引起的肝热为什么不称作病呢？空洞秦老对怒气与肝热的讲演，也诠释二者在病因病机、症状及治法方面均有彰着不同，因此，肝热亦应称作病。更病笃的是，将肝热作为一个寂寞的病，从而区别于怒气病，不仅表面建树，而且亦然古今医家的共同延迟。

从王氏本段原文看，是讲演怒气病的。三焦是气说念，浩气由此收支，邪气亦可由此收支，当怒气燔灼时，天然亦可通过三焦而冲激于孤苦高下表里。其中目红颧赤、痉厥狂躁，为冲逆于上；淋秘为冲逆于下；善饥烦渴、吐逆为冲逆于胃；不寐为冲逆于心；疮疡与高下血溢则为冲逆于肌肉、血脉，为孤苦之高下。

以上总论部分诚然是言怒气，但第十九法之“化肝”，则是论治肝热的，故曰：“治郁怒伤肝”“清化肝经之郁火”。此正如秦老此前所谓“当其化热内伏，或有化火倾向而莫得冲逆的时候，称为'郁热’，或称'郁火’”。

由此可见，这一部分确乎虽曰论怒气，其实亦论肝热。既然如斯，从表面与延迟的连系上，分清怒气与肝热的不同，就显得十分必要。

对于怒气与肝热在病因病机、症状上的不同，秦老仍是谈过，对怒气的治法是“苦寒直折”也已顶住，那么，对“肝热”应当如何疗养呢？秦老莫得明确阐述。笔者以为，应当“辛开苦泄”。用通俗的语言抒发，对怒气冲逆于上，要“散一下，压下去”，对于肝热久郁于内，则要“掀一下，掏出来”。

二　清肝

（一）原文

一法曰：清肝。如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。

（二）解说

此治肝第十四法。所谓“清肝”，天然是清怒气，是针对怒气的。但所用药物并非熟谙苦寒直折，这就要研究此病的来路。

此法莫得症状的形容，在论怒气游行三焦时已有顶住，此有不详之意。然则，此后又有泻肝、清金制木、泻子、补母以及化肝诸法，其主症有何不同，却未阐述，酿成了阅读这部天职容以及在临床中准确哄骗的艰巨。对此类内容，唯独靠临床应用体会，连系药物构成特性来阐释。

最先从羚羊角谈起。羚羊角，为牛科动物赛加羚羊等的角，《神农本草经》谓其咸寒，《别录》谓其“苦，微寒，无毒”。对羚羊角阐发最为全面的是李时珍《本草摘要》，谓本品“平肝舒筋，定风安魄，散血下气，辟恶解毒，治子痫痉厥”。并对此详加解释曰：“羊，火畜也，而羚羊则属木，故其角入厥阴肝经甚捷，情同骨肉也。肝主木，开窍于目，其发病也，目暗荫藏，而羚角能平之。肝主风，在合为筋，其发病也，赤子惊痫，妇东说念主子痫，大东说念主中风搐搦，及筋脉挛急，历节掣痛，而羚角能舒之。魂者，肝之神也，发病则惧怕不宁，狂越僻谬，魇寐暴毙，而羚角能安之。血者，肝之藏也，发病则瘀滞下注，疝痛毒痢，疮肿瘘疡，产后血气，而羚角能散之。相火寄于肝胆，在气为怒，病则烦懑气逆，噎塞欠亨，寒热及伤寒伏热，而羚角能降之。羚之性灵，而筋骨之精在角，故又能辟骄气而解诸毒。”从平、舒、安、散、降、辟、解等方面加以讲演，有端倪，有蕴意。这里非凡应当珍视体会的是，言平、言安、言降均有清降之意，而言舒、言散、言辟、言解则又有清散之意。这就阐述，诚然羚羊角性味咸寒，或苦微寒，主要作用是向下的，却又有进取及向外的趋势。对此，近代医家张锡纯深有体会。他在《医学衷中参西录》中说：“羚羊角，天生木胎，具发表之力，其性又凉而解毒，为托表麻疹之灵药。疹之未出，或已出而速回者，皆不错此表之。即表之不出而毒气内陷者，服之亦可内消。为其性原属木，故又善入肝经以治怒气炽盛，致生眼疾，及患吐衄者之灵药。”羚羊角生长于头部，又由于既降且升，故王旭高治肝第九法以其凉肝息风，治头目昏眩的肝风病，本法又以其清肝泻火治怒气病。疗养肝风，有甘菊、钩钩、白蒺藜协同，而增其清泄头目风阳之力。疗养怒气，有连翘、夏枯草协同，亦升达于上，先散尔后降。肝风开首于怒气，肝风初起，怒气仍在，用羚羊角既清怒气，又息风阳，稳当其时，从中恰好体会到怒气与肝风的关系，以及为何肝风初起仍要清其怒气。

前边仍是说过，秦老对怒气的治法，总结为“苦寒直折”，其实这是“泻肝”主法，而对于怒气冲逆于上，则当“清肝”，应遴选“散一下，压下去”的次第。“苦寒直折”，只强调了“压下去”，这是两法的不同处。王氏“清肝”法中连翘、夏枯草味苦且辛，轻清上浮，具结果之力，即“散一下”；而其又具寒降之力，与羚羊角、黄芩清降怒气相易，乃“压下去”的作用。这种双重作用与单纯苦寒直折者有彰着不同，应谓“苦辛清散”。最值得深念念的是牡丹皮、黑栀二味。牡丹皮入里清营分郁热，山栀炒黑亦入里，清气营郁热。此法用此二味，紧随羚羊角，不仅教导此乃本法主要药物，而且教导了本法所治证候的来路。来路是什么？就是“肝热”。热郁于里，才是肝热证，所郁之处，可深达营血，最浅亦要在气营之间，此是以主用牡丹皮、黑栀的原因。这种次第，就叫“掏出来”，并配伍竹叶，与黑栀一说念从三焦导热出门。这就诠释，本证乃肝热转为怒气的过渡阶段，诚然以怒气为主，却仍然不可冷落肝热的存在。既然以怒气为主，火仍是升腾了，仅用连翘、夏枯草散一下即可，而不必再用劲“掀一下”。对于“掀一下”，第十九法将挑升运筹帷幄。

对本法所触及主症的探讨，亦同样离不开上述对病机的坚硬，从而严格区别于单纯“苦寒直折”的怒气。为此，要从病史及目前病情一并探讨。根据临床体会，应有以下三个特性：①病程较长，症状渐增、渐重。②热象渐增，烦急为主。③红肿热痛结聚一处，一般偏于上部。底下对此加以解释。

本证由肝郁病最先，肝郁的情志改变是忧愁纳闷，恒久不得排解，则气郁产生内热，而成肝热，这时即表示为忧愤相兼了，心中有一种忿忿然起义的嗅觉，也就是“烦急”，一阵一阵脚粗暴起急。此乃肝热阵发冲逆之象。这是一个相比长的经由，郁热渐增、渐重，病东说念主常难以说出是什么原因导致。亦无突发的情志刺激，但各式症状均加重，并可能出现新增症状。这些症状多种各样，但总之不出肝郁、肝热的限制。肝热的束缚加重，最终必冲逆于上，终于形成怒气。但这种怒气乃由肝郁、肝热而来，仍然具有肝郁之气血郁滞特性。主要表示为红肿热痛结聚于一处，或头痛、目赤、耳鸣，或皮肤疮疡肿毒，偏于东说念主体的上部、外部，同期伴有心烦、不寐等精神症状。这就是本法除以牡丹皮、黑栀、黄芩、竹叶从下、从内清泄内热外，更以羚羊角、连翘、夏枯草从上、从外清散郁热的原因。因此，对肝热革新而成的怒气，不仅法以“苦辛清散”，不同于由肝气直接生成怒气的“苦寒直折”，而且如遗一部分肝热，仍当清泄其郁热，如牡丹皮、黑栀之类，治其病本。这就是笔者反复强调一定要分清肝热与怒气的原因。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)秦氏　年前肝风眩晕，主以凉血分，和阳熄风，一年未发。今岁正月春寒，非比天暖开泄。此番病发，必因劳怒震动情志，至于呕逆，微冷倏热，交丑寅渐作耳鸣咽痹，食纳久留脘中。想少阳木火盛于寅，胆脉贯耳，犯逆之威必晨曦明，尔后上凭诸窍。脉右涩大，胃逆不降，食味不甘，而脘中逆乱。熏蒸日炽，营血内讧，无以养心，斯寤不愿寐，心摇晃动，有难以鸣状之象。今头重脘痹，全是上焦为木火升腾，阻滞清阳。前哨滋清，血药居多，必不奏功。今议汤剂方，以苦降其逆，辛通其痹。然汤宜小其轨制，以久病体虚，初春若此，冬藏未为坚固可知。其丸剂当以局方龙荟丸，暂服半月再议。

连翘一钱半　黑栀皮一钱　羚羊角一钱　鲜菊叶三钱　紫菀二钱　郁金八分　大杏仁（去皮尖勿研）六粒　土瓜蒌皮一钱　鲜菖蒲根四分（忌铁）

午服。

按：一年之前所患眩晕属于肝风，以和阳息风法况且主凉血分，即牡丹皮、生地黄、玄参伍以羚羊、钩钩之类。今春正月又发，并非因天暖阳气开泄之故，乃由久病体虚，冬藏不固，以及劳怒震动。肝胆木火随春升之气而冲逆，最先上冲阳明，继则上凭诸窍。冲于阳明则胃逆不降而发呕逆、食味不甘、脘痹而脘中逆乱，脉右涩大，并继发营卫构怨而微冷倏热；上凭诸窍则于交丑寅少阳木火繁荣之时头重、耳鸣、咽痹。怒气扰心，且营血久已内讧而无以养心，故不寐、心摇，且难以明言其苦状。此病宿恙肝风，乃由肝热暗耗阴血所致，故前以主凉血分而获效，今则由肝热升腾而成怒气，既已阻滞清阳，非肝风纯虚夹热者可比，再以滋清血药，治下而不治上，天然无效。但亦须高下兼治。治其肝热形成怒气而阻滞于上者，当以苦辛清散，即“苦降其逆、辛通其痹”，如羚羊角、连翘、黑栀皮，既清降其下又通散其上者等于。为增其通散之力，并佐金以制木，故除以菊叶、郁金、菖蒲外，愈加紫菀、杏仁、瓜蒌皮。然毕竟苦降之力不足，为增其力，故另加当归龙荟丸，与苦寒直折法并用，此因怒气上冲偏激，而胃逆不降之呕逆诸症尤为严重，当归龙荟丸苦寒通下，尤能降肝胃之火逆也。

(2)黄氏　肝胆风火上郁，头面清空之筋掣不和，治以清散。

羚羊角　犀角　山栀　连翘　瓜蒌皮　荷叶梗　薄荷梗　青菊叶

按：此案亦以羚羊角、山栀、连翘为主药，并教导乃“清散”之法。上案言“上焦为木火升腾，阻滞清阳”，此案言“肝胆风火上郁”，其中“阻滞”与“郁”，含义相易，故当散之而辛通其痹，再次体现虽同为怒气，但对于由肝热而来并郁阻于上者，与单纯气火上冲者治法之不同。

(3)陆　鼻左窍有血，左肩胛臂痛，皆君相多动，营热气偏。脉得右虚左数，先以清肝通络。

丹皮　山栀　羚羊角　夏枯草　蚕砂　钩藤　连翘　青菊叶

按：本案牡丹皮、山栀、羚羊角、夏枯草、连翘，乃王氏清肝方除黄芩、竹叶除外的全部药物。药证相对加以研究，颇能体会王氏清肝法所治证候的病机。“君相多动”，并脉“左数”而用“清肝”之法，诠释病乃怒气，但“营热气偏”，则诠释乃由肝热继发而来。营热郁于内，本自耗血动血，今又继发怒气上冲，以致鼻左窍出血。“左肩胛臂痛”，乃怒气郁阻于上焦肝络所致，以肝气行于左也。治法所谓“清肝通络”，即苦辛清散之意，“通”即“散”也。上述王氏方药除具清散之功外，其中牡丹皮、山栀并有清泄营热之效，从治其肝热着眼，乃“掏出去”之法，协作蚕沙、钩藤、菊叶“掀一下”并通络止痛，一举两得。由此可见，王氏清肝法确乎适用于肝热革新为怒气的过渡阶段，对肝热与怒气一并施治，但重在治其怒气。

(4)鲍氏　秋风化燥，上焦受邪，目赤珠痛。

连翘　薄荷　黄芩　山栀　夏枯草　青菊叶　苦丁茶　桑皮

按：此案载于《临证指南医案·卷八·目》。丁圣彦在按语中说：“目者肝之窍也……非论外感与内症，皆与肝胆相联系焉。”此案虽曰秋燥而病在上焦肺部，但目赤珠痛，则诠释乃木火升腾，上刑肺金之候。当从怒气治例。故拟方连翘、黄芩、山栀、夏枯草，均为王氏清肝方中要药，另以薄荷、青菊叶、苦丁茶散肝风、清头目，桑皮清肺热以佐金平木。

(5)某　风热毒闭，项后肿。

竹叶　滑石　芦根　牛蒡　马勃　薄荷叶　黑山栀　连翘　川贝　生甘草

按：项后乃颈筋场地之处，肝主筋，凡肝血虚、肝血瘀、肝风、怒气均可使筋脉不柔而令颈筋稚拙不舒。本案项后肿，乃怒气结聚之象，而疮疡亦为怒气燔灼，游行于三焦的一大病证。故王氏于怒气总论中亦列有“疮疡”一症。项后又为足太阳膀胱经循行所过之处，故方中除以黑山栀、连翘清怒气，伴马勃、生甘草清肺热解毒外，并伍以竹叶、滑石、芦根通利三焦，导热毒从膀胱而出。另以牛蒡、薄荷、荷叶从上从外清散风热，川贝解郁散结且佐金平木。竹叶、黑山栀、连翘乃王氏清肝方中主药，体现对郁热升腾所致怒气病的疗养，既要辛凉散郁于上，亦应苦泄导热于下。

2 王旭高医案

(1)杨　郁火内燔，气血消灼，干冷不化，酿成疡毒。动作麻痛，眼鼻牵引。怒气内动，脾胃受戕，虑延败证。姑先清气血之燔，佐以熄风通络。

羚羊角　连翘　木防己　苡仁　滑石　赤苓　黑山栀　丝瓜络　丹皮　钩钩　通草　藿香叶

按：本案亦属疮疡病，可与叶案(5)案对照，而动作麻痛、眼鼻牵引，则与叶案(2)案之“头面清空之筋掣不和”临近，亦当参看。此本肝热与干冷相兼为病，久则肝热升腾，而成“怒气内动”，故动作麻痛，眼鼻牵引；干冷不化，脾胃受戕，再加怒气燔灼，而酿成疡毒。怒气、干冷相并，两阳投合更增气血之燔，清热解毒尤为当务之急，故主以牡丹皮、黑栀泄其久郁之肝热，羚羊角、连翘清其已成之怒气，并佐以钩钩平肝息风，木防己、苡仁、滑石、赤苓、通草、藿香叶化湿通络。

本案载于《环溪草堂医案·卷二·肝气肝风怒气》中，未载于“疮疡”案中，且案语亦未言“疡毒”具体部位及症状，是一大纰谬。从多半应用化湿通络药物看，病位当偏下，且除红肿热痛外，当流有滋水。

(2)顾　头痛呕血，皆在上昼，阳经之火无疑。法以清降。

犀角　羚羊角　麦冬　石决明　生石膏　知母　丹皮（炒焦）竹叶　钩钩

复诊：清泻阳明之火，头痛已减。仍用前法。

羚羊角　玄参　生石膏　麦冬　泽泻　知母　石决明　淡芩　生甘草

按：本病主症是头痛呕血，以其病发均在上昼，才断其“阳经之火”，复诊云“清泻阳明之火”，可见乃指胃火。所用药物生石膏、知母、麦冬、玄参等，与景岳玉女煎临近。然则又以犀角清心火解毒，更多半应用羚羊角、牡丹皮、竹叶、淡芩清怒气，并配石决明、钩钩息肝风，则诠释本方并非仅清胃火，乃心、肝、胃火并清之法。可见，以头痛呕血发于上昼而断其仅为胃火是不准确不全面的。云“阳经之火”乘阳时而升腾于上，于理尚通，以心、肝之火均属阳热之邪，非仅胃火一家也。

选取本案，乃印证王氏怒气总论所谓“怒气燔灼”，游行于上，可致头痛，亦可冲激于胃，导致呕血。呕血即“高下血溢”之一例。羚羊角、牡丹皮、竹叶、淡芩并可治之。

(3)荣　颈项阁下发出瘰疬，顿然则起，延今半月过剩。昆仲有丹毒，鼻孔且肿痛，此必有热毒阻于经络，大抵在手太阴、足阳明二经。致病之由，或触染秽恶而得之，或误食毒物而得之，均未可知，然其为热则一也。方书有鼠疬、蝼蛄疬之名，此症访佛。今且清其热毒再议。

金银花　夏枯草　大贝母　天葵草　甘草　丹皮　连翘　玄参　钩藤　桑叶

二诊：女子以肝为先天，肝血亏则木火易炽，木火炽则津液燥结，阻于经脉，而成瘰疬。瘰者，累累然如贯珠；疬者，历久而不易愈者也，故曰瘰疬。

放浪散加减主之。

柴胡三分（盐水炒）大生地四钱　玄参三钱　牡蛎三钱（煅）归身一钱半　白芍一钱　茯苓三钱　川贝母三钱　夏枯草三钱

三诊：前用解毒清肝之剂，痰核未见隐匿。据述：素有鼻衄，往往举发，体质阴亏阳亢，已露一斑。然则误食毒物之说，或者其然。而是以结核成痰之故，究素阴虚于下，阳浮于上。

今拟清肝兼舒其郁，盖痰无郁不生耳。

羚羊角　石决明　夏枯草　丹皮　玄参　穞豆皮　柴胡　女贞子　大贝母　细生地　天葵草

按：本案乃突发之瘰疬，以其伴见昆仲丹毒及鼻孔肿痛，故首诊以为病位在手太阴肺与足阳明胃，疑其外触秽恶，内中食毒，故先清其热毒，药用金银花、天葵草、连翘、玄参，而夏枯草、牡丹皮、连翘乃王氏清肝方中主药，可见王氏已商量到清怒气的必要。此外大贝母散结，钩藤、桑叶息风，亦均与治肝联系。二诊虽以消瘰丸法伍以夏枯草解郁散结，但主旨却转为以放浪散疗养肝郁，清肝解毒之品彰着减少，故至三诊痰核并未隐匿，且往往举发鼻衄，最终又改为以清肝为主兼疏郁化痰。所用羚羊角清肝解毒之力尤大，其余夏枯草、大贝母、天葵草、牡丹皮、玄参均为一诊用过之品，只不外更增细生地黄、女贞子、穞豆皮育阴长途。

空洞三诊用方经由，主旨仍在怒气之清散，故最终仍以清肝之羚羊角、夏枯草、牡丹皮为主药。从其所用药物看，已自我辩白了病因触染秽恶、误食毒物及病位在肺、胃的最初判断。

3 程门雪医案

陈某，男，成年。

初诊：1955年3月5日。

咽痛，舌根疳痛。

气火炎上之故，清泻之剂为先。

小生地四钱，川雅连四分，京元参三钱，甘中黄八分，苦桔梗一钱，嫩射干八分，净银花三钱，连翘壳三钱，粉丹皮一钱半，黑山栀一钱半，酒炒黄芩一钱半，山豆根一钱半。

原按：本例疗养特性是：清心以治舌，如小生地、元参、川连；清肺胃以利咽，如甘中黄、桔梗、射干、山豆根。

按：案语本云“气火炎上之故”，况且“清泻之剂为先”，则本例疗养特性应是清泻肝经气火兼以解毒利咽。不雅方中主以牡丹皮、山栀、黄芩、连翘，皆王氏清肝方要药，并伍以甘中黄、射干、金银花、山豆根、桔梗便知。至于生地黄、玄参之滋阴以涵木，黄连之清心以泻子，皆有助于怒气之泻降也。

4 笔者医案

田某，男，34岁。河北省耕作学院磨真金不怕火。1997年5月22日初诊。

患者两年多以来，两耳后乳突处常发红肿热痛，本次又发半月。以往发病服西药或打针消炎药后痛可渐除，但后又常再发。本次发作虽亦用上法却无效。今测体温37.8℃。常从左耳后乳突红肿热痛最先，进取可延及头维穴处亦难熬，并继发右乳突红肿热痛。诉平时性格内向，想事常向坏处想，常叹气。此病即由两年前因职责革新发愁所致。另诉因多半抽烟而多痰，却不易咳出。常胃脘部堵闷不舒，小便黄而热。脉弦数。舌红苔薄黄腻。

予王氏清肝方与放浪散合方化裁。

柴胡、当归、赤白芍、木通、青皮、连翘、竹叶、夏枯草、牡丹皮、山栀、黄芩、浙贝母、瓜蒌各10克，半夏、薄荷、炙甘草各6克。3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：5月25日。

两乳突红肿已退，难熬已除，脘闷及尿黄热均消失，体温36.2℃。脉已转缓。舌仍红，苔黄腻已除。诉底本头部有盖物感，服药后亦大减，但未消失。

原方加白蒺藜10克。7剂。

三诊：6月1日。

诸症消失。

嘱其继服7剂，停药。后随访，知此病未再复发。

按：由于羚羊角价高，故笔者在应用王氏清肝方时尽量无须。本例患者发病乃由肝郁所致，且于今仍情感不畅，故郁热不明，并时有气火升腾而呈乳突红肿热痛之状。对此以放浪散去白术、茯苓，重在解郁以治本，并以王氏清肝方清散怒气以治标，伍以蒌、贝、木通、青皮、半夏之类解郁化痰，终于赢得细致疗效。由此可见，对由肝郁而肝热而怒气之证，解郁、清热、泻火之法可同期施用。

（四）心得阐述

怎样剖释清肝法与凉肝法的不同？

秦伯未先生在《谦斋医学讲稿·论肝病》一文中谈到“清肝、凉肝”时说：“肝热内郁，怒气内扰，均宜凉剂清之，故曰清、曰凉。”从字面上看，似乎“清”与“凉”莫得区别，均为“凉剂”之意，而且肝热内郁与怒气内扰亦无区别，因此均可治之“曰清、曰凉”。但王旭高则分之甚清，对肝风病需息风和阳者，方称作“凉肝”，对怒气病之需苦辛清散者，方称作“清肝”（对怒气病之需苦寒直折者，其后称作“泻肝”）。因此，“熄风和阳”即“凉肝熄风”；“苦辛清散”即“清肝泻火”。这种区别，有病笃的临床价值，是必要的亦然正确的。

对于需要清肝的怒气病病机与需要凉肝的肝风病病机，此前已详实讲演，这里非凡指出的是，要加深对王氏“内风多从火出，气过剩等于火”的剖释。虽云“肝气、肝风、怒气同出异名”，但“为病不同，治法亦异”，其根柢原因就在于发病由肝气而怒气而肝风的阶段性。“气过剩等于火”，是说肝郁与肝气均可导致怒气，这时基本为实证；而怒气再导致肝风，则基本是虚证了。这就是阶段性。

其“为病”之“不同”，就体现了这种阶段性。而恰因“为病不同”，才“治法亦异”。换句话说，要从根柢上剖释清肝法与凉肝法的区别，就必须严格分辩清肝法所治的怒气，与凉肝法所治的肝风在症状上究竟有何不同。

前边仍是说过，此怒气乃因肝热所致，肝欢叫热于内，已然热盛于里，继而成怒气而充斥于上、下、内、外，故曰“怒气燔灼，流行于三焦，孤苦高下表里皆能为病”。诸如目红颧赤、痉厥狂躁、淋秘疮疡、善饥烦渴、吐逆不寐、高下血溢，既有《素问·至真要大论》有名的病机十九条中“诸转反戾，水液沾污”及“诸吐逆酸，暴注下迫”之热象，又有“诸热瞀瘛”“诸禁饱读栗，如丧神守”“诸逆冲上”“诸躁狂越”“诸病胕肿，疼酸惧怕”之火象，如斯亢盛之火热之象，完全诠释是实证。此时阴血津液诚然已被怒气灼伤，但浩气并未大亏，仍以邪实为主，尤其表示为红肿热痛严重，粗暴特甚，口苦而大渴，舌红绛苔黄燥，尤以脉浮取弦大，重按沉弦数而有劲为其特性。

此肝风，乃内伤杂病，非热病之热极生风，乃由肝热或怒气渐变而来，有一个较长的发病经由。在这个经由中，先有肝血与肝肾阴液的缓缓耗灼而逝世，火热之邪亦随之衰减而成邪少虚多的场所。当其病初起，虚尚不甚，邪热仍有留存之时，即成需要凉肝的“肝风”病。此时“风阳”呈现热象而袭扰于上，故头目昏眩而胀，仍然恶热而喜凉，但与红肿热痛及大烦、大渴等已大不相易。此时舌红或绛，但苔已薄白或少；脉虽浮弦而数，但按之无力。

在中医表面中，有寒热温凉四气之说，体现了寒热的进程。热之重者，称为热；热之轻者，则称之为温。对热者，当以清法；对温者，则当以凉法。以此推论，王氏对怒气病，治以清肝，就诠释怒气之热重；而对肝风病，治以凉肝，就诠释肝风之热轻。体目前用药方面，非论怒气与肝风，诚然均选用凉药，而且均清其内蕴之热而用羚羊角、牡丹皮，但对怒气则偏重于苦寒，如黑栀、黄芩、连翘等，对肝风则偏重于辛凉，如甘菊、钩钩、白蒺藜等，此种分寸的掌抓，体现了表面的严实性和与临床延迟的一致性，值得潜入念念考与学习。

三　泻肝

（一）原文

一法曰：泻肝。如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。

（二）解说

此治肝第十五法。《医方集解》龙胆泻肝汤由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草构成。《赤子药证直诀》泻青丸由当归、龙胆草、川芎、山栀子仁、川大黄、羌活、防风共为末，蜜丸，以竹叶煎汤，同砂糖，温滚水化服。《丹溪心法》当归龙荟丸由当归、龙胆草、栀子、黄连、黄柏、黄芩、芦荟、大黄、木香、麝香（一方加青黛）共为末，蜜丸，生姜汤下。

方书谓龙胆泻肝汤功能泻肝胆实火，清下焦干冷，主治肝胆实火上扰，症见头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿；或干冷下注，症见阴肿阴痒，筋痿阴汗，小便淋浊，妇女干冷带下第。泻青丸功能清肝泻火，主治肝经郁火所致的目赤肿痛、粗暴易怒、不可安卧、尿赤便秘、脉洪实，以及赤子急惊、热盛抽搐等。当归龙荟丸功能清泻肝胆实火，主治肝胆实火所致头昏眼花、热诚不宁、谵语发狂，或大便秘结、小便赤涩。

秦伯未先生以为“泻肝”法适用于“怒气上扰，须在清肝的基础上进一步用苦寒直折以泻之，故曰泻”。揣度其意，似乎以为适用于泻肝法的病情，是适用于清肝法病情的进一步发展，前者要较后者严重，因此才在其基础上“进一步”用苦寒直折。既然是“在清肝的基础上”，天然应包括清肝法的用药。但从王氏严格分清清肝法与泻肝法，所拟方药亦完全不同来看，则秦老此说值得商榷。导致这种情况的根柢原因，还是对肝热与怒气观念坚硬上的各异。秦老以为“'肝热’和'怒气’的性质相易”，于是既混沌了二者的来路，亦稠浊了二者的证候，速即以为需“泻肝”的怒气是需“清肝”的怒气的“进一步”发展，才“进一步用苦寒直折”。施行上，这两种怒气的来路是不同的，需“清肝”的怒气开首于由肝郁而产生的肝热，需“泻肝”的怒气则开首于肝气的直接化火。前者治法是清散与清泄并用，同期要将里热即营热“掏出去”，故必用牡丹皮。后者则直接遴选清下，以苦寒直折，兼通利二便，将怒气“压下去”，并从二便排出体外，“导出来”。诸如龙胆草、黄芩、黄连、黄柏、青黛即属“压下去”；伍以泽泻、木通、车前子、大黄、芦荟，使其从二便排出，即属“导出来”。

就本法所言，最典型的苦寒直折而“压下去”的方剂只是龙胆泻肝汤与当归龙荟丸，是以均云其“主治肝胆实火”，而对泻青丸，则云其“主治肝经郁火”。从用药不错看出，诚然三方均以苦寒药为主，但龙胆泻肝汤仅稍用一味柴胡辛凉之升，以顺其肝喜条达疏泄之性，却更多地应用泽泻、木通、车前子，导热从小便而出；当归龙荟丸仅用少量木香、麝香行气通窍，却用大苦、大寒的大黄、芦荟导热从大便而出。二者下行之力如斯浩瀚，故曰“压下去”。泻青丸虽亦用大黄通便、竹叶煎汤利尿，但更多地应用了辛温的羌活、防风，昭着具有“散一下”的特性，符合疗养肝热的原则，故云其治“肝经郁火”。对此，本方创制者钱乙谓“治肝热”；汪讱庵《医方集解》则谓“治怒气郁热”。连系两家讲演，恰好阐述泻青丸疗养肝热郁久所化之怒气，与另两方相比，其清泻怒气则一，但重用辛温之羌、防，体现了“火郁发之”的“散一下”特性，则有所不同。

研究至此，即可对由肝郁引起的肝热、由肝气引起的怒气、由肝热发展而来的怒气不同治法进行如下总结：①对由肝郁引起的肝热，要“掀一下，掏出来”；②对由肝气引起的怒气，要“压下去，导出来”；③对由肝热发展而来的怒气，要“散一下，压下去，导出来或掏出来”。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)倪　顿然惊惕，阳气上逆，遂神呆不寐，倏尔叫喊，不食、不饥、未便，有癫痫之象。

龙荟丸二服。

按：叶氏常以当归龙荟丸疗养癫痫，其实多属于阳证限制的狂病与痫病。本案称“有癫痫之象”，将癫与痫合称，其实是指痫病。痫病发作无时，顿然昏仆，筋脉瘛疭，口中作声，后东说念主因其声似，分马痫、牛痫、猪痫、羊痫、鸡痫5种。本案只“倏尔叫喊”，即转眼急速地喊叫，而未言痫病他症，乃不详之词，此在叶案中皆然。龚商年总结叶氏治法时说：“痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火。”此案即属以龙荟丸苦寒直泻怒气者。虽有神呆不寐，不食，不饥，但哄骗龙荟丸的主症则是“未便”。本方龙胆草、栀子、黄连、黄柏、黄芩为“压下去”，芦荟、大黄则为“导出来”，将怒气从大便导出体外。

《内经》云“诸逆冲上，皆属于火”，今因“顿然惊惕，阳气上逆”，而怒气直冲于心，心神失灵且不安，故神呆不寐；肝“在声为呼”，气火上冲于肺，故“倏尔叫喊”；怒气上冲于胃，胃气失于和降，故不食、不饥、未便。本方通利大便，并苦寒直折怒气，心神宁而肺胃之气得降，诸症自愈。

(2)常熟三十二眷　孀居无欣慰之念，肝胆中气火闹热，直上直下，莫能制伏，失其疏泄之用，小溲成淋。谓肝脉环绕阴窍，用龙胆泻肝法。

龙胆草　黄芩　栀子　当归　生地　柴胡　泽泻　木通　甘草　车前子

（选自《叶天士医案存真》）

按：此为龙胆泻肝汤全部药物，对应的主症是“小溲成淋”，与上案主症“未便”恰好对照研究。“闹热”，即郁而勃发之意。孀居不仅无欣慰，在封建社会更是被东说念主控制压迫的对象，心中常怀愤怒起义之情在所势必。一朝肝气化火勃发而“燔灼，游行于三焦，孤苦高下表里皆能为病”，故云“直上直下”。肝气化火，乃疏泄太过之象。怒气冲激于下，却又逢下焦湿邪所阻，干冷投合，愈加阻滞气机，则欲下而不可下，小便则呈现痛、热、涩滞不爽之淋象。龙胆泻肝汤除以龙胆草、黄芩、栀子苦寒直折怒气外，并多半应用泽泻、木通、车前子诸利水通淋之品，使怒气与干冷一并列出体外。前者属于“压下去”，后者则属于“导出来”。此方与龙荟丸最大不同之处，除在于一重在利小便、一重在通大便外，亦在于有柴胡之应用。本病起因为情志之“闹热”，故加柴胡解郁以疏肝治本；此外，柴胡并可利少阳枢机而畅通三焦，有助于怒气从小便排出体外。

(3)叶二九　五志阳升，神识引诱，忽清忽甚者，非有形质之邪，乃热气化风上巅，至于竟夜不寐。攻痰疏利，决不效验。先以极苦之药，冀其亢阳潜降。

生地　龙胆草　丹参　木通　山栀　芦荟　青黛　薄荷

按：此乃龙胆泻肝汤与当归龙荟丸合方化裁。龙胆草、山栀为二方所共有，更增一味青黛，为苦寒直折，具“压下去”之用；木通为龙胆泻肝汤中利小便之品，芦荟为龙荟丸中通大便之品，共具“导出来”之用。此外生地黄、丹参养阴清心；薄荷辛散有类柴胡，并清头明目，共治神识引诱及彻夜守夜。本方标本兼治，对于熟谙怒气冲激而非痰热内扰者灵验。

由此案可知，龙胆泻肝汤与当归龙荟丸诚然一重在利小便，一重在通大便，但怒气燔灼，常有大小便同期不利者，则二方可化裁合用。

2 王旭高医案

(1)华　病由丧子忧怒抑郁，怒气偏盛，小溲淋浊，渐至遗精，一载过剩，日无虚度。本年新正，加以左少腹睾丸气上攻胸，心神狂乱，龈血目青，皆怒气亢盛莫制也。《经》云：肾主闭藏，肝司疏泄。二脏皆有相火，其系上属于心。心为君火，君不制相，相火妄动，虽不交会，亦暗潮走泄矣。当制肝之亢，益肾之虚，宗越东说念主东实西虚，泻南补北例。

川连　焦山栀　延胡索　鲜生地　赤苓　沙参　川楝子　知母　黄柏　龟板　芡实

另当归龙荟丸一钱，滚水送下。

按：对于《难经》“东实西虚，泻南补北”之论，可参本书对于肝的疗养部分的第11条。

本案为遗精病，由肝气化火所冲激，进取则由左少腹睾丸气上攻胸，狂乱、龈血、目青；向下则小溲淋浊，渐至遗精。“一载过剩，日无虚度”，可知其病之甚。本病乃本虚标实之证，故云肝亢而肾虚。本虚，为肾水逝世，乃由平素肾水即虚，病发而怒气炽盛，下汲肾阴，肾水亏之又亏；标实则为怒气燔灼，高下窜犯而发病。对此当泻心火、滋肾水，并佐金平木，即《难经》所谓东实西虚，泻南补北之法。然则综不雅全部用药，亦未曾无须直接泻降怒气之品，其丸方当归龙荟丸等于。

汤方以川连、焦栀清降心火泻南边，伍以金铃子散（川楝子、延胡索），苦寒直折怒气，并降气疏肝；大补阴丸（鲜生地、知母、黄柏、龟甲）大滋肾水补朔方；沙参益肺之气阴，以佐金平木，并使金能生水。此外，以赤苓导热从小便而出，并同期佐以芡实涩精，使开合有度，肝之疏泄归于常态。为增强汤方直折相火之力，故另以当归龙荟丸加服。

(2)某　经停，少腹痛，小溲淋漓有血缕。此怒气与瘀凝交阻，当通而导之。

龙胆草　小蓟炭　车前子　丹皮　桃仁　大黄（酒炒）冬葵子　海金沙　延胡索　焦山栀

按：此病为闭经。怒气炽盛，疏泄失常，在男人可致遗精、阳痿，在女子可致月事不调，如经少、闭经，或经水淋沥不尽，甚则成崩漏大症。本案闭经伴少腹痛，小溲淋沥不畅而有血缕，乃夹瘀之象，故云“怒气与瘀交阻”。对怒气应清降，对瘀凝则当通导。方中龙胆草、车前子、焦山栀、酒大黄，取龙胆泻肝汤与当归龙荟丸合方化裁之意，苦寒直折，并从二便导怒气出门。此外，以牡丹皮、桃仁、延胡化瘀止痛以通经血，小蓟合冬葵子、海金沙利水通淋兼止尿血。怒气除，瘀凝祛，闭经自愈。

3 程门雪医案

金某，男，30岁。

初诊：1969年11月24日。

由泻转痢，腹中痛，胃纳不香，两胁支满，脘胀不舒，足软无力。

肝脾为病，姑与扶脾抑肝、理气助运为治。

赤石脂三钱（先煎），禹余粮三钱（先煎），炮姜炭五分，香白芷一钱，炙甲片一钱半，焦白芍三钱，炒谷麦芽各三钱，焦楂炭三钱，焦六曲三钱，香连丸一钱（吞），橘叶皮各一钱半，制香附三钱。三剂。

二诊：

原方灵验，不错续服。五剂。

三诊：

上方加蛇含石三钱（先煎）。

四诊：

泻痢已止，不成形照旧。两胁支满、脘胀不舒、足软无力虽减未除。苔腻口苦，胃纳不香。

拟方肝脾并治。

太子参三钱，生白术三钱，云茯苓三钱，炙甘草一钱半，全当归二钱，大白芍二钱，软柴胡一钱半，龙胆草二钱，西茵陈四钱，黑山栀三钱，炒枳壳一钱半，制香附三钱，焦六曲三钱。三剂。

原按：此例脾虚肝旺，运化失常，程老用赤石脂禹余粮汤合归芍异功散、放浪散加减。其脾虚之因有二：一系由泻转痢致脾虚，故治以温涩；一则为肝旺侮脾致成脾虚，故治之以和肝健脾。由于苔腻口苦胁满，肝家干冷亦盛，是以配用茵陈、柴胡、龙胆、山栀、川芎等品。炙甲片与归、芍、柴、芎同用，活血祛瘀、柔肝止痛，乃程老常用之配伍法。

蛇含石是蛇类在冬蛰时口含之土，到来春发蛰时吐出，一般在二月采，大如弹丸，坚如石，色外黄内黑，性温，能散下焦虚寒之气（见《政和经史证类备用本草》卷五，《本草摘要》卷十引《庚辛玉册》所载亦同）。程老常与丁香、赤石脂、禹余粮合用，治脾泻、肾泻之类，颇有成果，尚无毒性发现。另有蛇黄一药，性冷，治惊热肿毒，与蛇含石不同。

按：非论泄泻与痢疾，均可由气滞、干冷、食积所导致。本案由泻转痢，意味大便下之不爽，里急后重，或更夹有脓血黏滞。其病多因涩、补过早。此时虽病涉脾虚，仍当以行气导滞、化湿清热为主。其症见腹痛、纳呆、胁满、脘胀均属气机不畅所致，而足软无力，虽可能缘自脾虚，但更可能由于干冷。故一、二、三诊用赤石脂、禹余粮涩剂之后，虽泻痢止，但便仍不成形，意味黏滞不爽之症仍在，其他诸症虽减未除，反更增“苔腻口苦”，怒气干冷更增。四诊变更念念路，从疏肝健脾、清肝化湿动手，施行是放浪散、四正人汤、龙胆泻肝汤、四逆散、茵陈蒿汤诸方加减化裁，调畅气机、清利干冷为主，尤着眼于清肝泻火，取龙胆泻肝汤中甘草、当归、柴胡、龙胆草、山栀诸品，清泻怒气干冷，利疏泄而通大肠，方才赢得调动。

4 笔者医案

(1)宋某，男，45岁。井陉铁路工务段员工。1994年10月31日初诊。

患者因阳痿而不可性交已1年，诉转眼发生，由与其子不满后导致。一年来迭经中西药疗养无效。诉前两年职责时挖沟，掉到沟里，臀部着地，导致腰痛于今。每上夜班时，如饥饿则胃中笼统难忍，得食可安。纳、眠、二便均无极端，体格结识。脉沉弦有劲。舌如常东说念主。

空洞上述症状，先后施予血府逐瘀汤、放浪散、柴胡疏肝散、十全大补汤，并加蜈蚣、仙茅、淫羊藿、巴戟天等兴阳、壮阳之品，均无涓滴效验。一直疗养到12月22日，已至第八诊。

八诊：1994年12月22日。

诉以上疗养无效，况且珍视阐述吃冷物则腹中难受，故一直不敢食冷。但诊其脉仍沉弦有劲。

遂小其剂以龙胆泻肝汤试探之：柴胡、生地黄、黄芩、川木通、车前子、山栀、当归、泽泻各6克，龙胆草5克，炙甘草4克。7剂，逐日1剂，水煎服。

九诊：12月29日。

患者来诊，喜悦极端，诉上方仅服两剂阴茎勃起即复原正常。1周来已正常性交两次，无任何不适，与以往一样。诊其脉却由沉弦而转为浮大。

原方继服7剂。再诊其脉已转平缓，阳痿未再复发，遂停药。

按：本例首诊亦为笔者在井陉县中病院带实习时所治。由于患者作陪症状极少，只可根据主诉发病经由及某些特殊症状拟方。从其与子不满所致，予柴胡疏肝散、放浪散；从其外伤，予血府逐瘀汤；从其夜饿难忍，以十全大补汤；并加兴阳、助阳之品，却均无效验。至第八诊，患者诉食冷腹中难受，脉却沉弦有劲，如斯脉症不符，多见于肝胆火盛病东说念主。回忆曾亲眼所见刘渡舟陶冶于1973年在河北省昌黎县治一壮汉，夏季畏冷极甚，虽着厚棉衣、棉裤亦觉清凉刺骨不减，但却眼光炯炯，语声亢奋有劲，刘老予大柴胡汤7剂而愈。此案脉沉弦有劲，却畏食冷物，与刘老所治病东说念主机理一致，均属火极而似水之象，故以龙胆泻肝汤苦寒直泻其怒气而愈。可见临床脉诊之病笃性。

(2)王某，女，67岁。住石家庄市桥西区西五里村。1993年12月6日初诊。

患者偏左头痛已10余年，每不满即发。发时先觉从左胁下有一股热气沿胸部直冲于左脸颊，一直到左头上部，这时即觉头左部既热而且胀痛难忍，伴两目发胀，胸脘部位亦灼热难忍，欲食冷物，心烦、口苦，但大便却正常。本病时发时止，每发则头痛六七日，服药无效，只可天然消解。一年可发五六次，深以为苦。本次头痛尤甚，已历半月未止，因而就诊。诊其脉沉弦而数。舌红苔中黄腻。

予泻青丸原方。

当归、川芎、山栀、防风、羌活、竹叶各6克，龙胆草4克，生大黄3克。3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：12月9日。

患者仅服1剂，头痛即止。于今未痛。停药。

此后半年，患者又发头痛，症状如前，已3天，再以上方7剂，痛即未再复发。

按：由此案可知，泻青丸中大黄乃引火下行，大便正常者亦可使用。本病乃怒气郁久时发，发后又郁而再发，故偏左头痛时发时止而不愈。泻青丸除以苦寒直泻怒气外，并用风药升散，竹叶、大黄降泻，高下分解，其所郁之怒气天然得以散解，此足以诠释与龙胆泻肝汤证及当归龙荟丸证之不同处。盖此乃郁而化火，彼乃气火之升腾无制也。故此则病发时作时止，彼则一朝发作无有远隔也。

（四）心得阐述

论龙胆泻肝汤证的上与下。

“火曰炎上”，在东说念主们的头脑中，对火邪上腾、上炎是容易剖释的，但对火邪不错下泻，下迫，则不甚明晰。对此，王旭高浮现地见告读者：“怒气燔灼，游行于三焦，孤苦高下表里皆能为病。”这在龙胆泻肝汤证中看得最为浮现。

1964年夏季，笔者随唐平地区医疗队一个小组在河北省邯郸地区魏县开展巡回医疗职责。一天上昼9点，某村一位中年妇女到医疗队员住所，诉说其子转眼眩晕不省东说念主事，要求医师飞速往诊。该医疗队小组长系唐平地区病院外科副主任，为了便捷疗养，非凡呼唤笔者沿途前去。到病家后，见一20岁男人躺卧在门板上。呼之不应，眩晕不醒。诚然针刺其十宣、东说念主中、涌泉等穴，亦蔽聪塞明。扣问其母发病原因，诉清晨8点钟，与邻居因纠纷吵骂，盛怒之际，转眼大喊一声，大呼头痛，速即倒地眩晕，直至此时。视其体格结识，面红目赤，触其耳前动脉搏动剧烈，脉浮弦大有劲。其口紧闭不开，用劲撬开少许，只见舌边尖红赤，舌苔则难以看清。由于是内科疾病，小组长嘱笔者疗养。根据其盛怒所致，及现存脉症，予龙胆泻肝汤原方一剂，嘱其母坐窝取药（那时是救灾，医药均免费），煎后立即给病东说念主灌服，待午饭后再来复诊。中午12点半，笔者再赴病家，见患者正在吃饭，精神、言语一切正常。其母诉其在10点钟服药，经半小时即清醒。询其除头稍有些胀痛外，别无所苦，遂未再进行任何照应而归。

上述病东说念主，是典型“气过剩等于火”的气火上冲之证，由于头痛剧烈，竟致眩晕。可见虽属内伤，头痛亦有如斯严重者。中医讲义常谓内伤头痛多悠悠而痛，足见其单方面，脱离施行，熟谙纸面功夫。

本例怒气暴冲于上，与笔者所治(1)案阳痿一病有何不同？盖后者乃怒气泄迫于下也。王氏云“怒气燔灼，游行于三焦”，是对本证的最好解释。三焦既是气说念，又是水说念。怒气随肝气而冲于上，诠释三焦是气说念；怒气随津液而迫于下，诠释三焦亦然水说念。水液随上、中、下三焦，从上至下，如患者素有水湿之邪，则必以下焦停蓄最多，此时怒气不才焦最易与水湿投合，而呈现干冷之象。方书每称此为“干冷下注”，其实乃怒气与下焦原有之水湿投合也。此时怒气干冷之邪，即可循肝脉熏灼浸淫于宗筋和阴器，导致《素问·痿论》所说的“筋痿”，即阳痿之病。

辩认之法，除其他见症外，最主要的还是脉象。怒气冲激于上，脉应浮弦大数而有劲；怒气下迫，与下焦水湿投合，而成干冷之证，脉则沉弦数而有劲。后者一朝干冷得祛，如仍遗有剩余怒气，此时火性炎上，脉又可转为浮大，再予清热泻火，片时和缓如常矣，不雅(1)案等于。

四　清金制木

（一）原文

一法曰：清金制木。怒气上炎，清之不已，当制肝，乃清金以制木火之亢逆也，如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。

（二）解说

此治肝第十六法。以下尚有泻子法、补母法，均为借助五行生克制化迂回疗养怒气病的次第。

此法与疗养肝气病的“抑肝”法同属佐金以制木之法。“抑肝”法只是疗养肝气上冲于肺，此时肝气尚未化火，病发一忽儿而仓卒，故“猝得胁痛，暴上气而喘”。本“制肝”法是疗养怒气病发已久，虽用清肝、泻肝诸法亦无效验者。此时怒气燔灼而上炎，耗伤肺胃阴液，导致肺气不降，或反而上逆，而见或咳，或喘；或虽未发咳喘，但见肺胃阴伤，亦可将本法药物加入清泻怒气方药之中，借助此法养肺胃之阴，降肺胃之气，清金以制木，从而增强清泻怒气之力。

本法沙参、石斛、玉竹、天冬、麦冬养肺胃之阴，枇杷叶降肺胃之气，从而清金制木。仅用一味石决明，教导仍须平肝降逆而清泻肝经风火，并具代表风趣，意味其他清泻怒气、潜镇肝风之品，均可稳当选用，非谓仅此一味即足以胜任也。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)诊脉左数微弦，寸、尺、关虚数。阅5年前，病原左胁映背胀痛，不可卧席。曾吐瘀血，凝块紫色，昭着肝郁成热，热迫气逆血瘀，虽经保养痊可，而体质中肝阴不充，肝阳易动。凡东说念主身之气，左升主肝，右降主肺，今升多降少，阴不和阳。胃中津液，乏上供涵肺之用。此燥痒咳呛，吐出水沫，合适经旨：肝病吐涎沫矣。肝木必犯胃土，纳谷最少而肢软少力，非嗽药不错愈病。此皆肝阳逆乘，实系肝阴不足。仲景云：见肝之病，先理脾胃，俾土厚不为木克，原有生金功能。据述凡食鸡子，病必加重，则知呆滞凝涩之药，皆与病体未合。

北沙参　生扁豆　麦冬　玉竹　桑叶　生甘草　蔗浆

（选自《叶天士医案》）

按：在叶案中，叶天士反复强调“凡东说念主身之气，左升主肝，右降主肺”，可见这一气机升降表面在中医学中的病笃性。而且，从临床所见，又每多左升太过而右降不足，“升多降少”；左为阴，右为阳，左升太过，木反侮金，故云“阴不和阳”。导致左升太过之因，本案则为“肝郁成热”“肝阴不充”，以致“肝阳易动”。5年前左胁映背胀痛，不可卧席，并继发吐瘀血紫色凝块，即因“肝郁成热”，随之“热迫”而“气逆血瘀”。虽经疗养，但肝热仍是灼伤肝阴，肝阴不充，则肝阳易动，目前脉象左数微弦，寸、尺、关虚数即体现此种病机。左数微弦为肝热而阳动，寸、尺、关虚数，乃阴液大伤之象。而且不仅肝阴伤，肺胃阴液亦大受毁伤。其典型表示即为“燥痒咳呛，吐出水沫”。所谓“水沫”，其实是黏涎泡沫，熟谙肺燥之象，并非痰饮病的清稀水泡痰。此因一方面胃阴亏虚，无津液上供于肺，另一方面，肺阴亏虚，肺气亦不可肃降输布津液于全身，现存少许津液不得不随上逆之肺气呈泡沫状咳出。由于肝气犯肺，肝主风主动，往往病发转眼，肺气被动上逆，咽燥而痒，呛咳连声。此时应从何处动手疗养？是治肝，还是治肺，还是治胃？叶氏发现患者“纳谷最少而肢软少力”，诠释胃阴不足尤为严重。盖胃为水谷之海，孤苦气血津液的开首，胃阴亏虚，津液生化无源，肝阴、肺阴亦无从复原，故必须“先理脾胃”，实则最先滋养胃阴，从而“土厚不为木克”，况且阐述“生金功能”，可谓收拢中心要道而一举多得。

本案处方实由叶氏养胃方去天花粉加生甘草、蔗浆构成，增强了甘凉益胃之功。总结王旭高清金制木法，其中沙参、麦冬、玉竹乃方中主药，愈加天冬、石斛，具叶氏养胃方基本方意，此外枇杷叶、石决明清降肺气况且平肝，与叶氏方中桑叶之用大旨相似。可见，王氏制肝法虽曰“清金”以“制木”，实则仍以养胃阴为主，通过养胃阴而滋肺阴，而清降肺气，从而达到制木的方针。

(2)嗽不减，左脉弦。

玉竹　川贝　南沙参　地骨皮　生草

白糯米泡汤代水

（选自《未刻本叶氏医案》）

按：“左脉弦”，病在肝，由肝经气火上逆，致肺热而上逆。方仍以养胃法，以沙参、玉竹滋养肺胃之阴，更增生甘草、白糯米甘凉濡润，另以地骨皮清肺、川贝降肺，从而达到清金制木的方针。

(3)左脉数，按之无序，阴亏阳动之象。日久恐有失血之累。但鼻血、咳呛、项核，先宜计帐上焦。

桑叶　南沙参　夏枯草　川贝　白花粉　生甘草

（选自《未刻本叶氏医案》）

按：此典型清金制木之方。“左脉数，按之无序”，乃怒气上炎之象；怒气犯肺，肺阴大伤，肺气上逆，故曰“阴亏阳动”。日久热迫血行，即可导致出血，目前已有鼻衄之象即其先兆。此外，怒气犯肺则咳呛，即突发呛咳而连声。“项核”，更诠释乃怒气夹津液成痰核而郁结于上。“上焦”者，肺金也，“计帐上焦”即王氏所谓“清金以制木火之亢逆”也。方中沙参、天花粉滋养肺胃阴液，并合生甘草、川贝化痰散结，共奏清降肺气之功。另以桑叶、夏枯草凉肝、清肝，后者并能解怒气之郁结。如斯则怒气上炎之证必愈，继发诸证自除。

本方沙参、天花粉、生甘草，即王氏方中沙参、天麦冬、石斛、玉竹之意；川贝，即枇杷叶之意；桑叶、夏枯草，即石决明之意。明乎此，即可明了叶、王二氏学术的秉承与延续关系。

2 王旭高医案

(1)某　始由肝肾不和，久进温通之剂，肺胃液伤，气火上逆，症成喉痹。金不制木，木盛化风，风阳入络，颈项筋急。拟清金平木，生津降火。

北沙参　麦冬　马料豆　钩藤　川石斛　石决明　天花粉　生草　玄参　雪梨肉

按：肝属木，肾属水，“肝肾不和”，或因水不涵木，水亏而木旺；或因肝热内郁，下汲肾水，均当予清润之品，却“久进温通之剂”，不仅更伤肝肾阴液，即肺胃亦阴液大伤。肝肾阴伤，则肝经气火上逆，而肺胃阴伤，则肺气不得肃降。此即左升太过而右降不足之证。肺胃阴伤，津液不可上达于喉，而肝经气火上逆愈加灼伤喉部津液，即成咽干而痛的喉痹。右降不足而金不制木，则木火愈加亢盛，阴伤而风动，风阳入络，颈项络脉失养而成颈筋急紧之症。此时滋补肝肾已蜗步龟移，唯拟“清金平木，生津降火”，才气抑扬病势。待肺胃阴液得复，木火风阳得平，再从本治不迟。

方拟沙参、麦冬、石斛、玄参、天花粉、雪梨肉、生甘草生津而清金，钩藤、石决明降火以平木，另以马料豆补益肝肾，养肺阴平肝，共奏王氏所谓“清金以制木火亢逆”之效。

(2)徐　丧弟悼念太过，肝阳升动无制。初起病发如狂，今则心跳少寐，头晕口干，略见咳嗽。拟安神养阴、清火降气为法。

石决明　丹皮　枣仁　茯神　川贝　北沙参　广橘红　麦冬　玄参　竹茹　枇杷叶

按：本案体现了肝气、怒气、肝阳的全部发病经由。“丧弟悼念太过”，病起于肝郁，郁久化热而成肝热。肝热久勃然则发，而成怒气。肝热、怒气一并灼伤阴液，而成肝阳。肝阳升腾无制，扯后腿心神，故发病即现狂状。然肝热、怒气必伤心、肺、肝、肾及胃的阴液，营热以致心阴伤，则心跳少寐；肝肾阴伤而肝阳上扰，则口干头晕；肺胃阴伤而肺气上逆，则咳嗽。肝阳之升动既因五液之逝世，故潜降肝阳必须养阴清火。此外，为佐金以平木，则当清降肺气；为止悸安寐，则当清营安神，故王氏最终拟以“安神养阴，清火降气”之法。由于病发如狂并心跳少寐，故将安神放在首位，其实养阴清火、清降肺气才是中枢治则。

方中沙参、麦冬为王氏制肝方中养阴之主药，今更伍玄参，不仅滋养肺胃之阴，更滋养心、肝、肾阴，留情更为全面，从而疗养木火灼阴而成的肝风；枇杷叶为王氏制肝方中清降肺气之主药，今愈加川贝、竹茹、橘红清热化痰以佐金平木；石决明为王氏制肝方中清肝息风主药，今更伍牡丹皮、枣仁、茯神并与玄参相称，清营热以安神。其中牡丹皮乃治肝热导致怒气并从而导致肝阳的必用之品，不雅王氏清肝法与凉肝法便知。

(3)李咳嗽喉痒，痰或稀或浓，浓则腥臭。脉象右弦而滑，左弦极少。肝经有闹热之热，肺家有胶黏之痰。此痰为火郁而臭，并非肺痈可比。当以平肝开郁，参清金化痰。

沙参　橘红　苏子　杏仁　石决明　川贝　茯苓　丹皮　蛤壳　枇杷叶　陈海䖳（漂淡）地栗

按：咳痰浓厚而腥臭，貌似肺痈，但并无脓血，亦无咳引胸痛，故非肺痈，乃一般痰热壅肺可知。而其热之源，则在于肝，在于“肝经有闹热之热”，肝热化火，时而上冲，从而灼伤肺津，真金不怕火液为痰。肝经气火冲逆于肺、咽，故咳嗽而咽痒。此虽咽痒，但与外感咳嗽不同，必无嚏、涕在先，且必突发气冲而咽痒、呛咳频数也。热冲而频，郁暂则痰稀；热冲而缓，郁久则痰浓而腥臭。其脉阁下皆现弦象，乃肝热而木火刑金，右滑为肺家痰热，左极少则为肝郁而阴伤。治此仍以王氏清金制木法，以沙参滋养肺胃阴液，以枇杷叶清降肺气，以石决明清热平肝。病发于肝经气火上逆而犯肺，故更伍以“抑肝”法部分药物，如橘红、杏仁，再加苏子替代苏梗等于，协同川贝、海蛤壳、雪羹（海䖳、地栗）以及茯苓清肺化痰，佐金平木。病起于肝热，故必伍牡丹皮清“肝经闹热之热”。诸味相伍，虽曰“平肝开郁”，但毕竟以清肺降气化痰之品为多，实乃典型“清金以制木火亢逆”之法。

3 程门雪医案

王某，男，老年。

初诊：1935年9月14日。

咳嗽痰多，寐时惊惕气升，口糜舌尖痛，牙床摇动，其为虚阳上浮无疑。惟舌光脉细，素体阴液亦亏，其阳浮者，以阴不敛阳，虚阳上越，而非阴盛格阳之证可比。温下之品，只可为佐，当以育阴敛阳为之主，且用桂胜于用附，以附不可收摄纳之功也。

拟方如下：

大熟地四钱海浮石一钱半同捣，山萸肉二钱，黑料豆四钱，甘杞子二钱，元参三钱，石斛四钱，真川贝三钱，牡蛎一两（先煎），龙齿八钱（先煎），清炙枇杷叶三钱（去毛包煎），上猺桂一分（研细末，泛丸，药汁过下）。

二诊：

痰呛气升，寐则惊惕，舌绛口燥。

气阴大亏，肺失清肃，肾失摄纳，虚气升越，中无砥柱。再用益气阴，肃肺纳肾，佐以化痰之法。

藿石斛一钱，元参三钱，北沙参三钱，茯神三钱，龙齿四钱（先煎），左牡蛎五钱（先煎），真川贝三钱，杏仁三钱，清炙枇杷叶三钱（去毛包煎），七味都气丸四钱（包煎），银杏肉二枚（打）。

三诊：略。

原按：略。

按：本案疗养成果欠安，至三诊又改用金匮肾气丸法，虽叙证辨理之语颇多，但亦未知罢休如何，故略之不录。原按亦属顺文衍义，读之乏味，故一并略去。

患者老年，五液俱虚，故舌光而脉细。肺阴虚，且阴损及气，肺气亦虚，津液不布，故咳嗽痰多。东说念主寐则魂归于肝，肝阴虚，不可吸摄肝魂，魂飞不安，故寐则惊惕气升。心胃阴虚，则口糜而舌尖痛。肾阴虚，则牙床摇动。此时的当育阴敛阳。育阴者，育五脏之阴尤以肝肾之阴为主也；敛阳者，敛肝肾之虚阳也。但对其咳嗽痰多，则应养肺胃之阴而清化其痰热，并可收佐金平木以镇虚阳之功。一诊以枇杷叶、石斛，二诊以沙参、石斛、枇杷叶，均为王氏清金制木法药物，其所用牡蛎、龙齿，平肝镇肝，又有此法中石决明意。综不雅二诊全部药物，不外更增玄参以助沙、斛，更增贝、杏以助杷叶长途。余则都气丸合银杏肉滋阴温肾而纳气，则属常法，容易剖释。

本案疗效诚然欠佳，但亦属老迈而病情复杂所致。摘要本案，可知程氏在学术上确乎与王氏有一定渊源，并能对王氏法加以变通而施于临床。

4 笔者医案

孙某，女，75岁。住石家庄市红旗大街。2002年1月20日初诊。

患者诉患肺心病已10余年，西医并诊有左胸腔积液、胸膜肥厚。近两天来咳嗽咯血，背部灼热如火烘烤感。平时两太阳穴牵前额发胀。脉弦硬而大。舌红少苔。

方拟王氏清金制木法加味。

沙参、石斛、天冬、麦冬、玉竹、枇杷叶、川贝、白芍、藕节各10克，生石决明20克（先煎），生龟甲15克（先煎），白茅根30克。

4剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：1月31日。

上方服4剂后，患者自觉灵验，又再取7剂续服。现已不咯血了，背热已减十之六七，咳减一半。现仅晨起咳嗽彰着，偶有胸痛如针刺感。头胀已除，仅有时头晕。

上方去藕节、白茅根，加茜草、桑叶、菊花各10克。7剂。

三诊：2月7日。

背热、咳嗽、胸痛、头晕均除。

原方续服10剂。后停药，两月其后诉，以上诸症未复发。

按：脉弦硬而大，舌红少苔，诠释阴液逝世，水不涵木，怒气及风阳亢盛，故头胀为甚。咳嗽咯血，为木火刑金；背部灼热如火烤感，多见于阴虚阳亢之老年东说念主。首诊以王氏原方清金制木，并加龟甲、白芍滋阴潜阳，藕节、茅根清热凉血。二诊诸症大减，咯血已除，但仍头晕，胸痛如刺，死去藕节、茅根加茜草化瘀通络，桑叶、菊花清肝散风。三诊诸症均除，再以原方巩固而愈。

（四）心得阐述

哄骗王氏清金制木法疗养多种疾病的阅历。

王氏清金制木法共由三组药物构成：①滋养肺胃阴液，使肺气随阴而降，为沙参、麦冬、石斛、天冬、玉竹；②肃肺化痰，断根肺气下跌之路障，为枇杷叶；③凉肝、清肝、平肝，制止肝经气火上逆，为石决明。以上3组药物尤其是后两组，仅具代表风趣，临床可惟恐延迟。由药物数目可知，①组药物最为病笃，不可缺少。哄骗此法，可疗养许多常法疗养无效的疾病。

1 呛咳

呛咳是一种特殊类型的咳嗽，方书多以泻白散与黛蛤散合方加味疗养，但成果并不愿定，以王氏清金制木法化裁，不错赢得十分知足的成果。

呛咳，既可由外感咳嗽发展而来，亦可由内伤所导致，其典型症状是：患者在完全不可先见的情况下，突觉气上冲于咽喉，此时或咽痒，或咽不痒，但势必继发一语气性干咳，或有痰亦少，一阵咳声可达7～8次以上，仓卒而短，呈阵发性，咳几阵后可天然住手，过一段手艺又重复发咳如前。病东说念主主诉像吃饭喝水不防卫呛了一样，因此谓之“呛咳”。对于此种疾病，各式宣肺化痰、清热化痰、养阴化痰、降气化痰均无成果，病情常阻误不愈，患者深以为苦。本病临床并非稀有，故此胪陈证治如下。

其主症是：①呛咳，症如上述；②咽干，尤以夜间与晨起为甚；③心烦。

治法：清金制木，以自拟呛咳饮。

方剂构成：桑叶、沙参、麦冬、玉竹、百合、杏仁、桔梗、前胡、川贝、枇杷叶、蝉蜕、僵蚕、地龙、夏枯草、钩藤、白芍各10克，炙甘草6克。

逐日1剂，水煎服。

成果：上方服1剂后，咽干心烦除，呛咳可减一半，再服1～2剂，呛咳即愈，最多不高出7剂。患者服后先觉痰出见多而易于咳出，继则痰渐少而咳止。

典型病案：

(1)王某，男，2岁。1997年8月10日初诊。

患儿半年来常因伤风而咳嗽、发烧，去病院输液1周阁下可愈。但平均1月仍发1次，难以根治。本次来诊，家长诉1个月前发烧、咳嗽，病院诊为肺炎，经入院半月后，肺炎虽愈，但阵发咳嗽于今不止。当前见患儿确乎时发呛咳，每次连声咳嗽达7次以上。脉弦滑数。舌红少苔。

听其乃干咳，咽中无痰声，予自拟呛咳饮，药量为成东说念主1/2量，4剂，逐日1剂，水煎服。14日复诊，家长诉服1剂后呛咳即未再发，且一咳痰即出来，随之病愈。遂停药未再复发。

(2)杜某，女，41岁。石家庄市真金不怕火油厂员工。2001年8月16日初诊。

患者往往咽痛，时发时止，已20年。6月中旬又发咽痛，况且发烧，西医予服抗生素热不退，1周后又出现咳嗽，此后半月又喘。经住某病院半月后，咽痛与喘虽除，但咳嗽发烧未止。今体温38.5℃。现阵发呛咳，其咳与是否躺卧无关。咽干，夜间及晨起为甚。因咳甚牵引两胁下痛。诉本次发病由于厂方令其买断工龄而不满所致。病始发仅咽痛，并无喷嚏、流涕症状。疗养于今，已破耗4000余元亦未收效。脉弦数而涩。舌暗红少苔。

予自拟呛咳饮原方，3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：8月19日。

服中药后即自行停用抗生素，现体温37.5℃，已不呛咳，痰已多，且易出。上楼及走路久则气短似喘，仍咽干甚，诉咽喉干涩如锉样，时欲饮水而解其干。服药前大便3日1次，现已正常，逐日1次。

再予原方3剂。

三诊：8月22日。

体温已正常，热退，咳止，气短似喘大减，但夜仍咽干甚。

上方沙参、麦冬、玉竹、百合各增至15克，连服10剂而愈。

2 反流性食管炎、闭经

杜某，女，43岁。石家庄市体委干部。2006年11月27日初诊。

患者胃有烧灼感，嗳酸，嗳气，已2～3年，每于饭后发生。常于夜间2～3点钟因烧心而醒，必起来喝点水方可再睡。西医诊为慢性胃炎及反流性食管炎，疗养成果欠佳。另诉从1994年行右侧卵巢囊肿切除术后，即常常两月至半年不来月事。本次月事仍是8个月未至。右侧

附件恒久患慢性炎症。此外，有“慢性咽炎”10余年，常咽干而痒，咽有痰黏滞感，可咯出呈米粒状小痰块。平时能吃凉物。脉弦滑偏数。舌红苔薄黄。

予王氏清金制木法加减。

沙参、麦冬、玉竹、枇杷叶、生地黄、百合、白芍、川贝、川楝子、延胡索、牡丹皮、乌药、丹参各10克，乌贼骨、瓦楞子各15克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：12月4日。

诉昨日已来月事，今已第二天，经量正常。服药后胃热、嗳酸、嗳气均减泰半。原方7剂。

12月14日三诊，上方共服10剂，经行5天已净，诸症均除，仅偶有烧心嗳酸，多于吃点心以后发生。

原方继服7剂。2007年1月15日来诉，上方服后诸症未发。嘱其继服7剂后停药。

3 高血压、自汗、夜卧心悸

高某，男，43岁。住石家庄市宝晋南街。2003年7月26日初诊。

患者多年以来患高血压病，现虽服降压胶囊，但血压仍在180/115mmHg而难降，只是当血压更高时才觉头胀，不然无不适感。诉此病由1994年患心肌炎后引起。此后并同期出现出虚汗，平均每天发作2～3次，每次半小时。汗出时心中笼统如饥饿感，故速进食，食后可缓解。1个月前因不满，又出现夜间常心跳而醒，1周可出现4～5次，伴口干、口苦，尤以晨起为甚。梦多、心烦。脉沉弦有劲。舌淡红，苔白腻。

予王氏清金制木法化裁。

沙参、麦冬、玉竹、枇杷叶、生地黄、白芍、玄参、丹参、夏枯草、钩藤、地龙、夜交藤、怀牛膝各10克，珍珠母、生石决明各30克（先煎）。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：8月2日。

血压160/95mmHg，为多年来最低者。出虚汗次数已减，本周共发作4次，每次10分钟阁下，出完汗后，仍饥饿难忍，欲速食。口苦已除，仍晨起稍有口干。本周夜间仅心跳而醒2次。

上方加生黄芪20克，龙眼肉10克。7剂。

三诊：8月9日。

血压150/90mmHg，汗出、心悸诸症未发，仍晨起口干。

再予上方继服14剂麻豆 足交，后停药。

4 右乳癌切除术后口干、干咳

唐某，女，45岁。河北师范大学磨真金不怕火。2004年3月11日初诊。

患者于2003年9月1日至9月10日住河北医科大学第四病院，行右乳癌切除术。术后于今已进行6次化疗，1次放疗。术后即发右胸满闷，觉有痰在右胸内而难以咳出，因而每天常阵发干咳，每次2～3声，于今不愈。口干夜甚，夜间常因干渴而醒。夜寐不实，3～4点必醒，醒后再难睡。术后即无饥饿感，纳少，稍多食则胃胀、嗳气、烧心。脉弦滑数而无力。舌红，前半无苔，中后苔灰腻。

予王氏清金制木法化裁。

沙参、麦冬、玉竹、百合、川贝、枇杷叶、天花粉、玄参、枣仁、夜交藤、柏子仁、牡丹皮、乌药各10克，乌贼骨、珍珠母、生牡蛎各15克（先煎）。4剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：3月15日。

口干已减，夜间已不必饮水。右胸内已不觉有痰。胸闷减，昨起不再咳嗽。药后矢气频多，胃胀除，烧心、嗳气均大减，但仍不知饥而纳少。仍夜卧早醒，再难睡。

再予原方7剂。

三诊：3月22日。

患者除纳少、早醒未愈外，余症均除。

此后再予养胃安神法保养。

5 胸膜间皮瘤

翟某，男，66岁。河北省迁安市干部。1997年11月4日初诊。

该患者为我校一位干部的兄长，经其弟先容来此就诊。3个月以来，觉左胸部满闷不舒，呼吸艰巨，并时觉跳痛、刺痛。往往咳嗽不止，咯痰难出。前日去河北医科大学第四病院（肿瘤病院）诊为“胸膜间皮瘤”。医师建议手术疗养，但患者断绝。现晨起咽干甚。平时患高血压病，因治高血压用利尿药后体重已减10余斤，现羸弱彰着。脉细滑数。舌红中有裂纹，苔薄白偏干。

予王氏清金制木法化裁。

沙参、麦冬、玉竹、百合、生地黄、川贝、枇杷叶、瓜蒌皮、郁金、玄参、丹参、夏枯草、地骨皮各10克，乳香、没药各6克，鳖甲、生牡蛎各30克（先煎）。3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：11月7日。

诉胸闷、胸痛已减3成，咽干减一半，原手心无汗，现已有汗。已能咳痰出来，但仍欠爽，仍觉吸气艰巨。

上方加紫菀、苏子、杏仁、前胡各10克。7剂。

三诊：11月14日。

诉胸闷、胸痛已减一半，咽干已除，咳痰已爽，吸气艰巨彰着减轻，欲回家不绝服药疗养。

遂仍予上方，嘱其不绝服用至症状消失。后其弟诉，上方继服1个月，诸症均已消失，生涯与作事一如常东说念主。追访于今（2012年），患者一直健康，诸症未再复发。

按：前边仍是说过，王氏清金制木法共3组药物，均具有代表性，临床当惟恐延迟哄骗。第一组药物，可选用沙参、麦冬、天冬、玉竹、石斛、百合、生地黄、玄参、白芍等；第二组药物，可选用枇杷叶、川贝、杏仁、桔梗、前胡、苏子、瓜蒌皮等；第三组药物，可选用石决明、生牡蛎、珍珠母、鳖甲、蝉蜕、僵蚕、地龙、夏枯草、钩藤等。在此基础上，理气可用乌药、青皮、川楝子等；活血可用丹参、郁金、延胡索、赤芍、乳香、没药等；安神可用枣仁、远志、夜交藤、柏子仁等；制酸，可用瓦楞子、乌贼骨、海蛤壳等。只须牢牢收拢3项中枢构成内容，再随症加减，一般均可赢得细致疗效。

五　泻子

（一）原文

一法曰：泻子。如怒气实者，兼泻心，如甘草、黄连。乃“实则泻其子”也。

（二）解说

此治肝第十七法。“实则泻其子”亦属五行生克制化表面在肝病疗养中的具体哄骗。环节是一“实”字，即“怒气实”者。盖怒气有呈虚象者，或因水虚而火旺，或因血虚而气旺，呈现虚火上扰如肝阳、肝风者，均不可用泻子之法。而且即使确属实性怒气，亦不可单纯泻心火，故曰“兼泻心”。怒气而宜泻心者，常见粗暴特甚、失眠严重、口角生疮、胃脘灼热难熬等症，如当归龙荟丸顶用黄连等于。小便淋沥灼热，甚或尿痛、尿血，可用导赤散，亦属“实则泻其子”之例，此在龙胆泻肝汤中所用生地黄、木通、生甘草已有所体现，再加竹叶即可。泻青丸中亦用竹叶，其理同此。导赤散中再加黄连、玄参，则留情更为全面，成果更佳。

（三）医案印证

1 叶天士医案

关格者，《经》言脉数俱盛四倍，阴阳结邪相离，而不复相管，羸不足于天气之精气则危矣，极言关格之不可治。先哲拟方，亦皆未尽善。愚意离愁郁结，病属七情，果难措手。今此证由甘肥积热，酒性慓悍，致伤脏腑津液，治以清通清滋，或尚可希冀。

川连　生草　瓜蒌皮　元参　枳壳　胆星　苦丁茶　柏子仁　元明粉等分蜜丸。

（选自《叶天士医案存真》）

按：“关格”为《内经》病名。张景岳以为，“关格”一病在《内经》中特指脉象的表示。《素问·六节藏象论》曰：“东说念主迎与寸口俱盛四倍以上为关格，关格之脉羸，不可极于寰球之精气，则死矣。”“羸”，新阅兵云：“详'羸’当作'赢’，脉盛四倍以上，非羸也，乃盛极也，古文'赢’与'盈’通用。”。可见，这里的“羸”应为“赢”，即盈余过盛之谓。叶氏本案“极”写稿“及”，为误写，但风趣大体相易，均为“达到”之意。“不复相管”应为“不复相营”，此由以下所引王冰之论可知。总之，《内经》这句话是说，“关格”特指东说念主迎与寸口脉都大于平时四倍以上的疾病。这种疾病不可达到寰球阴阳精气均衡的生理状态，会很快死去。但唐代医家王冰并不以为关格病特指脉象，而曰：“阳盛之极故格拒而食不得入也……阴盛之极故关闭而溲不得通也……阴阳俱盛不得相营故曰关格。”至于导致“关格”的原因，张景岳以为“关格之证，则以阴阳偏盛之极，而或见于东说念主迎，或见于气口，皆孤阳之逆候，实真阴之败竭也……正以脉盛之极为无阴，无阴则无根，而孤阳浮露于外耳。凡犯此者，必死无疑”。从叶氏此案案语及用药看，大体上与张景岳讲演投合。张氏云此病“实真阴之败竭”，叶氏则云“此症由甘肥积热，酒性慓悍，致伤脏腑津液”。但从治法不仅用玄参“清滋”，更多用“清通”，则诠释本例患者应有大小便不利之候，与王冰所论亦有一定关联。从用药看，吴鞠通常谓“小肠火腑，非苦欠亨”，叶氏则用黄连通火腑而利小便，另外，更有玄明粉与瓜蒌皮、玄参、柏子仁相伍通大便，均属“清通”之例。本病由“离愁郁结，病属七情”，病位在肝，乃肝热、怒气与食积之热投合为病。由此可见，方中川连与生草合用，确有“实则泻其子”之意。吴鞠通在《吴鞠通医案·卷一·暑温》周案中说：“甘苦合化阴气利小便法，举世不知……盖热伤阴液，小便无由而生，故以甘润益水之源；小肠火腑，非苦欠亨，为邪热所阻，故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆滞，苦得甘则不刚燥，合而奏凯也。”拟方亦用黄连、甘草，并与玄参相伍，将此论阐述得大书特书。反不雅叶氏此案，所用胆南星、苦丁茶均有清怒气作用，再用川连、生草，通小肠以利小便，心与小肠相表里，实即清心火。由此可见王旭高所言“怒气实者，兼泻心，如甘草、黄连”表面的由来。

本案病由肝热、怒气与甘肥积热投合，诸热灼伤津液，而甘肥积热又化生痰热，清浊不分，上则头眼花晕，故以苦丁茶清怒气明头目，痰热壅盛，故以胆南星、瓜蒌皮、枳壳合玄明粉清化痰热，并清金以制木；下则大小便不利，故以川连、生草合玄参利小便，以瓜蒌皮、玄参、枳壳、柏子仁、玄明粉通大便。大小便得以通利，不仅甘肥积热得除，而且怒气亦有下行之路，此与龙胆泻肝汤与当归龙荟丸法异曲同工。其中黄连、甘草兼泻其子。诸药投合，热除而阴津自复，清升浊降，关格即愈。

2 王旭高医案

汪　肾水不足，君火上炎，相火下炽，心中如燔，舌光如柿，阳事易举，阴精易泄。拟清君火以制相火，益肾阴以制肝阳。所虑热暑炎蒸，恐药力无权，将亢阳为害，而增剧耳。

川连　淡芩　黄柏　阿胶　甘草　大生地　鸡子黄一枚（搅和冲服）

另鸡子一个，破头，纳大黄三分，蒸熟。逐日服一个。

复诊：投咸苦坚阴降火，以制亢阳，心中之燔灼、舌色之光红，已减三分之一。然上昼之身热如燎者未退。幸纳食颇增，苦寒可进，再望调动为吉。

川连　大生地　淡芩　玄参　蛤壳　阿胶　玄精石　甘草　鸡子黄一枚（冲服）

三诊：舌干红，知饥善食。水亏阳亢，土燥于中，咸苦坚阴之剂，虽衰其燔亢之势，但未能尽除其焰。时当炎暑，干冷与相火蒸腾。拟复入清中固下，仍不出咸苦之例。

洋参　甘草　川连　生石膏　蛤壳　大生地　知母　麦冬　阿胶　黄柏末　猪胆汁丸三钱。每朝滚水送下一钱。

按：患者“心中如燔，舌光如柿，阳事易举，阴精易泄”，乃由“肾水不足，君火上炎，相火下炽”所致。此处“君火”即指心火，“相火”不仅指肾火，更指怒气。故拟方“清君火以制相火”，即含清心火而制怒气之意，此由“益肾阴以制肝阳”亦可得以印证，确属“实则泻其子”之法。故虽一、二、三诊均以咸苦坚阴降火为大法，但每诊皆必用川连、甘草则为一大特性。

本案处方以仲景黄连阿胶汤化裁。叶天士医案中亦常用此方清泻怒气，可见王氏方有其秉承性。空洞三诊处方，以阿胶、蛤壳、玄精石之咸与川连、黄芩、黄柏、猪胆汁之苦相称，共成咸苦坚阴降火之剂，另以大生地、玄参、鸡子黄、麦冬、洋参与生石膏、知母、甘草协同，滋阴清热，如斯则滋阴、坚阴与清热、降火并举，标本同治，“肾水不足，君火上炎，相火下炽”所致诸症自除。

3 程门雪医案

吴某，男，成年。

初诊：1944年10月31日。

肝阳上亢，水火不交，则为不寐。治以珍珠母丸合温胆汤加减。

珍珠母五钱（先煎），煅龙齿三钱（先煎），泡麦冬二钱（去心），竹沥半夏一钱半，北秫米一钱半（包煎），抱茯神三钱，炙远志一钱，川连三分炒枣仁三钱，薄橘红一钱半，枳实五分炒竹茹一钱半，夜交藤四钱，朱灯心一扎，淮小麦四钱。

二诊：

木旺水亏之体，水不涵木则肝阳上扰，水不济火则芒刺在背，举凡心悸不眠、头眩耳鸣、肢胀诸恙，均缘乎此。

治法滋水涵木、柔肝养心、安神和胃既已得效，今再于前哨中加入黄连阿胶汤法，以资保养。

蛤粉炒阿胶珠二钱，川连三分同炒枣仁三钱，大白芍一钱半，煅牡蛎四钱（先煎），炙龟板五钱（先煎），辰茯神三钱，炙远志一钱，淮小麦四钱，炙甘草八分，北秫米三钱（包煎），竹沥半夏二钱，广橘白一钱半，红枣四枚。

三诊：

水不济火，则为不寐。

前进清心平肝、安神和胃法，尚合病机。仍从原法加味，以治其本。

蛤粉炒阿胶珠二钱，炙龟板三钱（先煎），大白芍二钱，煅牡蛎六钱（先煎），川连三分炒枣仁三钱，抱茯神三钱，盐水炒肥知母一钱半，夜合花二钱，夜交藤四钱，朱灯心一扎，鸡子黄一个（包煎），青盐一摄（服时调入）。

原按：本例用珍珠母丸镇肝；半夏秫米汤、黄连温胆汤和胃化痰。但镇肝与和胃，只是先治其发病之标，其本则由于肾水之亏，以致心火失济、肝胆失涵。故次诊以后进而治心、肾，转为黄连阿胶鸡子黄汤、甘麦大枣汤、大补阴丸、大定风珠等法，补肾柔肝、养快慰神，以治其本。

“咸能补心、软心”“咸能润下”，是《内经》之法。本方取阿胶、龟板、青盐以滋肾阴、降心火，达到水火交济之方针。

按：珍珠母丸为宋代医家许叔微所著《普济本领方》之第一方，“治肝经因虚，内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸”之证，由珍珠母、当归、熟地黄、东说念主参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿构成，共为蜜丸，以辰砂为衣，金银薄荷汤下，日午夜卧服。方中珍珠母乃“未钻之珍珠也”，以其“大于常珠，体式不一”，故曰“珍珠母”，并非本案所用之珍珠母。本案所用珍珠母乃珍珠贝科动物珍珠贝、马氏珍珠贝或蚌科动物几种河蚌贝壳的珍珠层。将贝壳用碱水煮过，漂净，刮去外层黑皮，煅至松脆即成。本品质味咸凉，归心、肝经，功能平肝、潜阳、定惊、止血，善治头眩、耳鸣、心悸、失眠、癫狂、惊痫、吐血、衄血、妇女血崩等症。本案一诊即取本品，伍以炒枣仁、茯神、煅龙齿，含《本领方》珍珠母丸之意。

本案主要症状为“不寐”，此外又有“心悸”“头眩耳鸣、肢胀”诸恙。二诊加入黄连阿胶汤法，方见大效。病由“肝阳上亢，水火不交”，所用黄连阿胶汤法与此前所选王旭高所治汪案相易，从中亦可见二者的秉承性。非凡值得指出的是，每诊均用黄连，而二诊并用黄连、甘草，从中确乎可见“清心平肝”之意，属于王氏“实则泻其子”之法。

4 笔者医案

林某，男，8岁，住石家庄市棉纺六厂寝室。2008年5月25日初诊。

患儿自幼即厌食，纳食很少，现1日主食不高出2两，但却好动，体重18kg。每饭后必大便，1日3次。左侧阴囊常有疝气脱坠而下，尤在哭闹时发生。脉弦稍数。舌淡红苔薄白。

予叶天士和胃制木法。

陈皮、半夏、茯苓、木瓜、焦三仙各6克，炙甘草4克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：6月1日。

患儿仍不欲食。大便1日2次，仍吃了饭即大便。其母诉患儿性情焦急，常发秉性。

上方加黄连2克。7剂。

三诊：6月8日。

其母诉患儿进食彰着增加，仍是知说念饿，要东西吃了。1日能进主食3两。大便仍1日2次。患儿虽入睡好，但睡不实，常醒，醒后能再睡，已1年以上。偶有咳嗽，已数月。

原方7剂。

四诊：6月26日。

上方一直服用于今，饭量彰着增加，1日可进食4两。底本不吃生果，目前要吃了，不咳嗽了。大便日1次，饭后不大便了。仍夜睡不安，常醒，睡觉手艺短。

再予原方7剂。

五诊：7月30日。

上方断续服用于今，食量彰着增加，日食可达半斤。睡觉已正常，从夜间10点可睡至次日7点，中间已不再醒。仍有疝气掉坠。

上方加党参6克，黄芪10克，升麻6克，柴胡6克，白芍6克，白术6克。7剂。

六诊：8月13日。

上方服用于今，疝气未发。患儿纳、眠、二便一切正常。停药。

按：叶天士疗养厌食症，常用二陈汤加木瓜、麦芽、谷芽等疗养，此在《未刻本叶氏医案》中有多达10余案收载。笔者仿其例，以二陈汤加木瓜、焦三仙，定名曰“增食灵”，对赤子厌食症灵验率可达80%以上。但本例却无效，细询之，方知患儿秉性焦急，爱不满，乃怒气偏旺，遂宗叶氏“健脾必当远木”之旨，除用原方木瓜柔肝外，并加少量黄连，取“实则泻其子”意，清泻怒气，竟然赢得彰着疗效。不仅食欲大增，且便次多、眠不实之症亦除。终末治其疝气，合补中益气汤法而效。

（四）心得阐述

1.谈叶天士“培土必当远木”论及其对黄连的应用。

“培土必当远木”，是叶天士的病笃临床体会。在《临证指南医案》等多种叶案中均有纪录。这里仅就《未刻本叶氏医案》所载，况且主要触及黄连的应用，加以综述。

(1)哕逆脉弦，胃虚木乘使然。

半夏　木瓜　川石斛　茯苓　谷芽　广皮白

按：上方橘白（亦可用陈皮）、半夏、茯苓、木瓜、谷芽（亦可用麦芽）为叶氏疗养纳呆之主方，此处愈加石斛，有养胃阴之意。环节在“木乘”二字。空洞全方，彰着诠释木瓜可防木邪之乘。这是本方大能增进食欲的根柢原因。

(2)有年气弱，食下少运，左脉弦劲，肝邪僭逆，将来恐联系格之患。

煨姜　宣木瓜　东说念主参　茯苓　半夏曲　陈皮

按：“左脉弦劲，肝邪僭逆”，对此，综不雅全方，唯独木瓜之酸才气制肝、柔肝，从而“远木”。

(3)左脉弦数，头重，味酸，肢冷，病后致此，乃脾阳窘态，木火顺乘，阳明少降使然。东垣谓补脾胃必先远肝木，良有以也。

东说念主参　茯苓　黄连　新会皮　青皮　白术　半曲　白芍　生干姜

按：“左脉弦数”，诠释木火亢盛。方中虽以六正人汤合干姜健脾温阳、和胃降逆，但更主要的则在于应用黄连、白芍，酸苦清泻怒气。用白芍之意与木瓜同，诠释确凿疗养“木火顺乘”者，乃黄连，实本“实则泻其子”之意也。

(4)脉弦而濡，气分殊弱，干冷不可尽泄，不饥少寐，神倦痰多。宜健脾和胃，佐以远木。

东说念主参　生谷芽　木瓜　神曲　茯苓　新会皮　炙草　川连

按：“脉弦”乃肝旺，“脉濡”乃脾虚，并干冷未尽。上方以东说念主参、谷芽、神曲、茯苓、新会皮、炙草健脾和胃。其“远木”者，则在于木瓜、川连也。

综上所述，可知叶天士“培土必当远木”之“远木”药物，当属木瓜、白芍、黄连3味最为主要，而其中对木火亢盛尤有针对性者，则非黄连莫属。由此可见，王旭高所论“怒气实者，兼泻心”，选用黄连以“实则泻其子”的正确性。

2.从叶天士将黄连阿胶汤作为治肝病主方看黄连的作用。

前引王旭高汪案，“清君火以制相火，益肾阴以制肝阳”之“咸苦坚阴降火”法，以及程门雪吴案“清心平肝”法，主方均为黄连阿胶汤，诠释王、程二氏对黄连阿胶汤的应用已超出《伤寒论》教导的限制。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”方由黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶构成。时于当天，医家一致以为，此言少阴病得之二三日以上，由于肾阴不足，不可上济心火，于是心火亢盛而出现心中烦、不得卧等症。方中以黄连、黄芩清心火，芍药、阿胶、鸡子黄滋肾水，使心肾得交，水火既济，则诸症自愈。就连程门雪先生在其所著《<伤寒论>歌诀》中亦说：“黄连阿胶鸡子黄，芍药黄芩配作汤，病久心烦不得卧，育其心阴抑心阳，取坎填离成既济，壮水之主制阳光，五志火燔阳亢盛，少阴阴伤热灼方。”很昭着，完全是把黄连阿胶汤作为疗养少阴热化证专方来应用的。但是叶天士则不这样以为，他以为本方是疗养厥阴病。他的这种坚硬平地一声雷，使东说念主读后大有拨开迷雾、天际有天之感，临床风趣十分紧要。

现选《叶天士医案》中一例加以诠释：

“脉弦数右大，舌绛色，面微浮，咳呕上逆，心中热，腹中气撑，卧侧著右，黑夜表里皆热。自五月起，病百日不晓饥饱。病因忧愁嗔怒而起，诸气交逆，少火葬为壮火，烦热不熄，五液皆涸，内风挑动，亦属阳化，见症肝病，十之八九。秋金主候，木尚不和。日渐加重，病属郁劳，难以久延。议咸苦清养厥阴之阴以和阳。

阿胶　川连　生地　糯米　白芍　鸡子黄

再诊：脉百至、右弦数、左细数，寒热无汗，渴饮呕逆。病中咯血，经水反多，邪热入阴，迫血妄行。平日奇经多病，已属内虚，故邪乘虚陷，竟属厥阴之热炽，以犯阳明，故为呕为闷、目胞紫暗羞明、咽中窒塞、头痛，由厥阴热邪通胃贯膈，上及面庞诸窍。先寒后热、饥不可食、消渴、气上冲心、呕哕，仲景皆例厥阴篇中。此伏邪在至阴之中，必熬至枯涸尔后已。表之则伤阳，攻之则劫阴，惟咸味直走阴分，参入苦寒以清伏热，清邪之中，仍护阴气，俾邪退一分，便存得一分之阴，望其少苏。

阿胶　鸡子黄生地　白芍　黄连　黄柏”

从本案再诊案语“经水反多”，可知患者乃育龄妇女。首诊即声名“病因忧愁嗔怒而起”“见症肝病，十之八九”；再诊更判断所现诸症“竟属厥阴之热炽，以犯阳明”，此等证“仲景皆例厥阴篇中”。发病从五月春夏之交始，历百日已至“秋金主候，木尚不和”，且“日渐加重”“少火葬为壮火”“五液皆涸，内风挑动”，均属“阳化”内风之证，故首诊即“议咸苦清养厥阴之阴以和阳”，再诊“惟咸味直走阴分，参入苦寒以清伏热”。两诊处方均不离黄连阿胶汤加生地黄，只是首诊去黄芩加糯米，再诊去黄芩加黄柏长途。可见，一诊所言“咸苦清养厥阴之阴以和阳”之“苦”、之“清”中有黄连，二诊所言“参入苦寒以清伏热”，仍不离黄连。这就诠释：第一，叶天士是把黄连阿胶汤作为清怒气主方的；第二，黄连是本方清怒气的最主要药物。然则，医家皆知黄连是清心火的，而且黄连阿胶汤在少阴篇中，仲景也确乎是用来清心火的，这就只可用王旭高的表面解释，即“如怒气实者，兼泻心”，黄连竟然是“实则泻其子”的最病笃药物。

通过研究叶氏此案，并忖度上述王、程医案，可知黄连阿胶汤确乎是疗养怒气病主方，临床风趣极大。其实略加念念考本应如斯，并无奇怪之处。方中阿胶补肝血、白芍养肝阴，鸡子黄从中焦化生营血，均补肝之体；而黄连清心火以泻其子，黄芩本自清肝胆之热，均制肝之用。全方疗养怒气病，本即在根由之中，惜无东说念主似叶天士之慧眼识珠耳。由此可赢得一个训戒，学习经方也好，时方也罢，皆不可将着眼点死死固定在方书所提供的功用及主治上，而应当从方剂的药物构成及配伍特性方面加以念念考。如斯才气识其真义，大大拓展应用限制。

六　补母

（一）原文

一法曰：补母。如水亏而怒气盛，清之不应，当益肾水，乃“虚则补母”之法，如六味丸、大补阴丸之类。亦乙癸同源之义也。

（二）解说

此治肝第十八法。如同治肝之第十六法“清金制木”选取十七法“实则泻其子”，此法“虚则补母”，再一次哄骗五行生克制化表面疗养肝病。这里非凡强调“水亏而怒气盛”，声名此“怒气”非“气过剩等于火”者，乃由“水亏”即肾水亏虚而导致，熟谙虚证。水亏则木旺，水亏则火旺，水亏则怒气炎上，对此单纯以清泻怒气之法，不治其本，天然“不应”。水为木之母，“益肾水”以制怒气，故曰“虚则补母”。终末又再次指出“亦乙癸同源之义”，是阐述肝肾同居东说念主体下焦，一为阴中之阳脏，一为阴中之阴脏，肝血肾水均属东说念主体阴液，相互间相生相长，不可分离，且水能生木，木能打水，在功能上亦相互协作，同源且同生、同长，风趣紧要。此足厥阴乙木与足少阴癸水“同源”之义也。明乎此，则肝血虚当滋肾水，肾水亏亦当养肝血，前东说念主谓“精血同源”，浮现可见。例如如六味丸、大补阴丸之类。

六味丸即六味地黄丸，原名“地黄丸”，首载于宋代医家钱仲阳所著《赤子药证直诀》，治赤子“肾怯失音，囟开不对，神不足，目中白睛多，面色㿠白”等症。王旭高《医方证治汇编歌诀》曰，“六味地黄平补剂，酸苦甘辛咸淡比，地黄萸药苓泻丹，肝肾阴亏洵堪奇”，指出“钱仲阳因仲景肾气丸，减去桂、附，以治赤子，今通治大小证”。此后又说：“六味原从肾气裁，肾气即是热八味，《金匮》肾气治转胞，妇东说念主转胞系了戾。”可见，王旭高与大多数医家一样，以为六味地黄丸是《金匮》肾气丸减去桂枝、附子而成。在这里，笔者以为应非凡指出，《金匮》肾气丸，其中地黄是用“干地黄”，而六味地黄丸所用地黄却是“熟地黄”，诚然用量相易，但生熟不一，明乎此，对判断其功用与正确加以使用关系密切。因而，笼统地将六味地黄丸视作《金匮》肾气丸减去桂枝、附子而成，是有残障的。

大补阴丸，原名“大补丸”，首载于元代医家朱丹溪所著《丹溪心法》，功能“降阴火，补肾水”，由黄柏、知母、熟地黄、龟甲为末，猪脊髓蜜丸，空腹盐白汤下。在《医方证治汇编歌诀》中王旭高曰：“大补阴丸知、柏、地，败龟板与猪脊髓，水亏劳热火炎宜，直折龙雷暂调济。”但又非凡警告“世谓丹溪善补阴，立法不无偏执弊，苦寒久服反伤阴，后东说念主因此多訾议”。因此，对王氏所谓“直折龙雷暂调济”之“暂调济”三字应非凡引起宝贵。

总之，二方虽药物构成不同，但补肾水之功则一。六味地黄丸乃平补之剂，王氏谓其“不寒不热”，“为平补足三阴之剂”，“曰'地黄’者，重补肾也”。这个结论是正确的。以其“不寒不热”，适用限制极广，在需要温阳与降火时，则是应当对其加味的。大补阴丸熟谙滋阴降火之重剂，而且以降火为主，苦寒之知、柏乃为坚阴，“水亏劳热火炎”之甚者宜之，但过用苦寒与滋腻，不仅伤阴，而且败胃，临床当慎用。事实上朱丹溪并非不知此弊，《丹溪心法·补损五十一》在哄骗此类方药时，常配伍东说念主参、干姜、陈皮、砂仁、香附、乌药等品，可见全在医者之善学善用也。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)幼稚惊痫，至13岁患发，每发必于子夜阳动之时，想阴未充溢，肝风乘阳，冒乱神识，痰涎上涌，治痰清火无效。盖肝为肾子，木中阴火燔灼肾液，皆为上泛矣。女子天癸得来，斯病当有愈期。

大熟地　怀山药　当归身　茯苓块　山萸肉　紫石英　丹皮　泽泻　河车胶

（选自《叶天士医案存真》）

按：患者为青娥，天癸尚未至，但已高出13岁。从13岁始患“惊痫”，即痫病。其临床表示为“每发必于子夜阳动之时”，“冒乱神识”并见“痰涎上涌”。前医予治痰清火常法无效。盖涤痰清火法适用于痫病由痰火窜犯而引起的实证，多发于白天。此痫病夜发，且必于子夜，乃肝阳初动之时，此时阳欲升动而阴血未充，血不养肝，水不涵木，则阳化内风而陡升于上，携津液而化生痰涎蒙蔽清阳，窜犯经络，致昏不识东说念主、痰涎壅盛、动作抽搐。追念其根柢病因，乃在于“木中阴火燔灼肾液”，此必由先天木火亢盛、肾水不足，或后天张皇忧忿，肝郁化热，汲灼肾水所致。病本在于肝肾，而怒气风阳之陡升又在于肾水之不足，故唯独遴选滋水涵木兼补益肝血之法，才气使肝风得以平息，肝气得以正常疏泄，痫病始愈。拟方以六味地黄丸，“虚则补母”，滋水涵木，并加当归身、河车胶补肝而益精血，紫石英镇摄风阳而温通奇经。如斯则水充血旺，经血化生有源，“天癸得来”，肝经气火风阳随天癸之至而得以和降，疏泄归于常态，痫病自愈。案语“肝为肾子，木中阴火燔灼肾液”，是王旭高治“水亏而怒气盛”，遴选“虚则补母”之法而用六味丸的最好注脚。

(2)阳亢阴虚，粗暴谎言无寐。苟非平定，焉得神清。议乙癸同治，熄内风、和阳扰为近理。

水制熟地　茯苓　生白芍　磁石　泽泻　山药　丹皮　辰砂

（选自《眉寿堂决策选存》）

按：此“阳亢阴虚”即肾阴虚而肝阳亢之意。肾为癸水，肝为乙木，癸水亏虚，水不涵木，则乙木风阳上扰心阳，故“粗暴谎言无寐”。欲使神清，必息风阳；欲息风阳，必滋肾水。对此从本施治，叶案中常以六味地黄丸去山萸肉之酸温，加生白芍之酸寒，或愈加金石介类平定之品，此例即以此法，选用磁石镇潜浮阳，辰砂清降心火，共奏滋水涵木、息风和阳、重镇安神之功。案语云“乙癸同治”，由“乙癸同源”也。

(3)钱五十　传说热自左升，直至耳前后胀。视面色油亮，足心灼热，每午后入暮皆然。上年用茶调散，宣通上焦郁热不应。此肝肾阴火乘窍，却因男人精亏，阳不下交。《经》言以滋填阴药，必佐介属重镇，试以安寢竟夜乃安，参阳动阴静至理。

熟地　龟板　萸肉　五味　茯苓　磁石　黄柏　知母　猪脊髓丸

按：东说念主身左为阴，右为阳。肝肾从左而升，心肺从右而降，今五旬男人，阴精大亏，水不涵木、水不济火，则肝肾阴火从身左而上腾乘窍，以致耳前后胀、面色油亮；阴亏而火旺于阴分，故足心灼热，尤以午后入暮为甚。病本在阴而不在阳，不才而不在上，宜其年前用川芎茶调散宣通上焦郁热而不应。此阴火升腾、阳不下交既因阴精肾水逝世，故必以滋填阴药方属治本，同期以介属重镇，潜纳浮阳，如斯阴阳相交，水火既济，必能竟夜安寢，余症痊可可期。所谓“阳动阴静”者，盖病属风火郁于上焦，自当以阳动之品，清之散之；而病源肝肾阴亏者，则当以阴静之味，滋填镇摄也。或谓制约阳动之状，当以阴静之品，亦通。

方拟丹溪大补阴丸原方，大补肾水，滋阴坚阴而降火，并佐磁石镇潜，萸肉、五味收摄，茯苓利窍导热安神，方药配伍讲究合理，为善用名方之典范。

2 王旭高医案

(1)某　营阴虚则气火易升，肝木横则脾土受侮。腹满头晕，肝脾之病；耳鸣喉燥，虚火之愆；阴虚生内热，肾虚故腰痛。拟补阴潜阳，扶土抑木法。

生地（砂仁炒）四两　炒茯苓（烘）三两　山药（炒）三两　萸肉（酒炒）三两　丹皮（酒炒）二两　泽泻（炒）三两　龟板（炙）三两　沙苑（盐水炒）三两　党参（炒）三两　杜仲（盐水炒）三两　归身（酒炒）三两　白芍（炒）二两　石决明（煅）四两

上药为末，真金不怕火蜜打和为丸，晒干，泛上后药。

香附三两（分三份，一份盐水炒，一份醋炒，一份蜜水炒）陈皮（盐水炒）七钱　沉香三钱　神曲一两

上药为末，用橘叶汤泛向前丸为衣。

按：本案证候复杂，组方用药亦颇有巧念念。“营阴虚”，营者血也，乃阴血虚，即肝肾阴虚与肝血虚之谓。血虚则气亢，阴虚则火旺，亢、旺则升腾，故云“营阴虚则气火易升”，此与所谓“水不涵木”“水不济火”之意相易。肾阴虚则腰痛；肝肾阴虚，虚火上炎，则耳鸣喉燥；肝经气火亢旺而阳升于上，则头晕；木横克土，秉性不运，则腹满。综上所述，病位在肾、肝、脾，治宜补肾阴、潜肝阳、扶土抑木。肝气火旺、肝阳上亢实由肾水之亏虚，故主方以六味地黄汤去熟地黄加生地黄，滋水涵木，“虚则补母”；亦由肝血不足，故加当归身、白芍养血柔肝，并具“培土必当远木”之意。然则，“制木亦当培土”，故又加党参，健脾益气。肝阳既已上亢，故加滋补肝肾、潜镇肝阳之品，如沙苑、杜仲、龟甲、石决明。由于腹满而秉性不运，故诸药均经制过，以防滋腻碍脾，更有趣者，虽以上药真金不怕火蜜为丸，却另以三制香附、陈皮、沉香、神曲研末，并以橘叶汤泛向前丸为衣，则更增理气除满之力。对此，柳宝诒评曰：“以补药为丸，而以谦恭之药末泛上为衣，与喻嘉言药用外廓之意投合。虽无精义可取，而心念念贤惠，可备一格。”据临床所见，凡上焦素有痰热、中焦素有气滞者，即使下焦确有肾虚，单服六味丸每致胸闷而痰涎难出，腹胀而饮食难进，均可仿此制丸之法，或协作清化痰热及理气化湿之品同用。

(2)某　肝风胃湿，凝合成痰。每逢劳碌，则气逆而痰涌，顿然眩晕，片时复醒，醒后数日无力。此属痫类。其原总由水亏，不可涵木所致。煎方无效，宜用丸药。

生地　茯神　山药　丹皮　枣仁　茯苓　萸肉　泽泻　磁石

上药为末，真金不怕火蜜捻作小丸，将后药泛上。

半夏　南星（制）陈皮　青黛　蛤壳　郁金　石决明　沉香　琥珀

上药为末，泛向前丸为衣，晒干，每服五钱，淡盐花汤送下。

按：本案与上案制丸次第相易，柳宝诒赞曰：“作丸之法，颇极精妙。”区别在于，上案肝肾阴虚并肝血虚、肝木乘土、风阳上扰，故主以归芍六味滋补肝肾，加党参补土，苑、仲、龟、决平息肝风，以为内丸；以其木横乘土而气滞腹满，故用诸理气和胃之品防诸药滋腻而除满，以为外套。本案为痫病，病由水不涵木、木气上逆、风阳上扰则同，故亦以六味丸去生地黄法为内丸加枣仁、磁石安神息风；但胃湿酿痰，由肝民俗逆而高涨闭窍则异，且此痰多为热痰，故用诸化痰清热、开窍醒神、平降肝民俗火之品以为外套。由此可见，需用六味丸所治之证，凡中焦气滞，的当兼理气行滞；凡上焦痰热，的当兼清热化痰。斗量车载，临床凡用六味丸者，单用之多无效验，必随症加味始效。盖“久病必归于肾”，而久病仅单纯肾阴逝世而无兼夹证候者，极为稀有。

(3)参见治肝第十五法，即“泻肝”法医案印证所选王旭高医案(1)，本案由淋浊渐至遗精，乃由“怒气亢盛莫制”，治法“制肝之亢，益肾之虚”，故汤方主以大补阴丸（鲜生地、知母、黄柏、龟甲）加味，与川连、焦栀相伍，共成“泻南补北”之剂，既“泻子”又“补母”。对此，柳宝诒曰：“遗泄有专属乎肝者，此等证是也。此方可引以为例。”

(4)蒋　肾藏精，肝藏血，膀胱主疏泄，故前阴一物也，而有二窍。二窍不并开，水窍开则干冷常泄，相火常宁。若房事过度，则相火旺而精血不藏，混入水窍，为血淋窍痛焉。

大生地　玄精石　丹皮　龟板　五味子　川黄柏　血余炭　沙参　知母　麦冬　茯苓　阿胶

按：所谓“前阴一物也，而有二窍”，言男人阴茎之尿说念口虽为一物，排尿与排精皆由此出，但尿液则开首于尿说念，精液则开首于精说念，故云有“二窍”。在本案，又称尿说念为“水窍”。平时排尿则水窍开，膀胱即使有少许干冷，亦可由水窍摈斥，则肝肾相火亦有出息而“常宁”。但房事过度，肝肾水亏而相火亢旺，由是肾不藏精，肝不藏血，则精血反从精说念混入尿说念。此时干冷过盛，水窍难以完全将其奏凯排泄，即成血淋窍痛之候。疗养本病，必须大剂滋阴坚阴而泻降肝肾相火，故取“虚则补母”之意，以大补阴丸去熟地黄加生地黄、阿胶为主方，另以沙参、麦冬滋肺阴而佐金制木，玄精石滋阴降火，牡丹皮清肝泄热，茯苓利窍，诸药治本。此外，五味子、血余炭合阿胶则能涩精止血以治其精血不藏之标。

3 程门雪医案

(1)裘某，男，成年。

初诊：1940年10月29日。

小溲刺痛夹浊不清，虚热升沉，病经旬余，脉细弦数。阴虚之体，以养肺阴、化干冷法治之。

北沙参四钱，鳖血银柴胡八分，水炒白薇二钱，小生地三钱，潼木通一钱，川黄柏一钱半，肥知母一钱半，淡竹叶一钱半，粉丹皮一钱半，炒泽泻一钱半，生草梢八分，仙遗粮四钱。二剂。

二诊：

小溲夹浊刺痛减轻。时形寒，肺气虚也。

肺为水之上源，源清则流自洁，再当从此音书之。

北沙参四钱，桑白皮三钱，地骨皮二钱，粉丹皮一钱半，小生地三钱，潼木通八分，淡竹叶一钱半，炒泽泻一钱半，生草梢八分，盐水炒黄柏一钱，盐水炒肥知母一钱半，干菖蒲四分，粉萆薢一钱半。三剂。

三诊：

净水源以化干冷，泻白、导赤、分清三法收支，尚合病机，溲浊刺痛已减，形寒虚热亦退。

再与前哨加减。

北沙参四钱，大麦冬二钱，带心建莲肉三钱，鲜竹叶一钱半，小生地三钱，潼木通八分，甘草梢八分，粉丹皮一钱半，炒泽泻二钱，粉萆薢二钱，知柏八味丸三钱（包煎）。三剂。

原按：淋浊症，病因有三：肺移热于膀胱，治以泻白散；心移热于小肠，治用导赤散法；干冷下注于膀胱，治用萆薢分清饮法。

本例虚热形寒，系由于肺阴虚所致，治以沙参麦冬汤、地骨皮饮（《圣济总录》：地骨皮、鳖甲、知母、银柴胡、秦艽等）等法，用复方以治多因，理法投合，赢得了成果。

仙遗粮是土茯苓的笔名。菖蒲开窍，用以通淋，是萆薢分清饮中的一法。建莲肉益肾固涩，三诊与六味丸同用，有缓缓转入补肾，为善后之意。

从初、二诊看，其方中知母、黄柏、生地、丹皮、泽泻等药，已具有知柏八味丸的轮廓，至三诊乃改用知柏八味丸成药。这种选药模式，是程老常说的“治病当计上心来，不要临症杂凑”之意。

按：空洞诸诊所叙症状，本案病位应在肺、肾、肝、心、小肠、膀胱。在肺，乃肺阴虚且肺热内伏，故予沙参、麦冬养肺阴，桑白皮、地骨皮清肺热，其“形寒”并非仅“肺气虚”，亦由肺热内伏，抑郁阳气不达于皮表也。首诊即言“阴虚之体”“脉细”而“数”，诸诊均以知柏地黄丸为底方，三诊更以知柏八味丸（即知柏地黄丸）包煎，可知乃肾阴虚相火旺也。此相火必逼迫于膀胱，而成膀胱干冷下注之“小溲刺痛夹浊不清”之症。且正因其“夹浊不清”，又与心火下移小肠，小肠火腑分清泌浊功能失常联系，故又以导赤散清心火、利小肠，并合萆薢分清饮分别清浊。案语及原按均未明言病位在肝，笔者此按言之，有何依据？盖首诊“小溲刺痛”，乃因肝热而疏泄渎职；肝为风脏，发病则多变动，“虚热升沉”，恰为肝热阵发外扬之象；脉弦而数则确属肝经火热之根据。此故从一诊起即用牡丹皮清泄肝磋商血之热，并伍以鳖血银柴胡、水炒白薇透达肝经郁热，同期予木通、竹叶、泽泻等品导肝热出门。更有必要指出的是，诸诊均用生地黄、牡丹皮、知母、黄柏，末诊更以知柏地黄丸包煎，昭着与王旭高所谓“水亏而怒气盛”“当益肾水”，以“六味丸、大补阴丸之类”完全相符。

(2)左某，女，50岁。

初诊：1971年9月16日。

前症小溲频急，溺血，近未发。目前腰酸痛，溲少足肿，口干。苔薄腻，舌边尖红。脉虚细。

肾病已久。治当调补奇脉。

大生地四钱，仙灵脾四钱，炙龟板四钱，鹿角霜一钱半，肥知母三钱，川黄柏一钱半，豨莶草四钱，川独活一钱，桑寄生三钱，福分泻三钱。

二诊：

前哨灵验，不需更张。

原方去福分泻，加粉萆薢三钱、杜狗脊五钱。

原按：用血肉多情之品调补奇脉，治腰酸痛，是叶天士常用灵验之法，本例用龟、鹿二味即是此意。生地与仙灵脾协作，和龟、鹿合用的风趣相易，亦然阴阳并补之法，加入独活、寄生、狗脊以引经，治肾病更为灵验。

病者梗直经绝之期，用龟、鹿或仙、地等协作，以均衡阴阳，临床常可收到很好的成果。

按：案语言“肾病已久”者，以其前曾“小溲频急，溺血”也。此乃阴虚火旺所致。近虽未发，但病根未除。肾虚而腰府失养，故腰酸痛；肾阴虚而化源不足，故小溲缺少；肾虚而气化失常，水湿潴留，故足肿；阴虚而津不上承，故口干。舌边尖红，脉虚而细，皆阴亏于下、火炎于上之象。而苔薄腻，则属阴虚夹有干冷之故。

原按未指出本案主方为大补阴丸，是最大残障。不建议主方，则不知通盘处方的宅心。主方以大补阴丸去熟地黄改为生地黄，更增其滋阴、坚阴并清热凉血之力。以其腰酸而痛，故以为奇脉笼统，加龟甲补任脉、鹿霜培督脉，而淫羊藿、桑寄生、狗脊则更增其通补奇脉之功。用补而不可呆补，故另加豨莶草、独活通络逐湿，泽泻、萆薢淡渗利湿。如斯则清温并用、通补兼施、虚实兼顾，诸症自愈。

与上案相似，本案虽主方以大补阴丸，但案语亦未明言与肝的关系。其实从既往发病“小溲频急”而“溺血”，昭着与怒气太盛、灼伤阴络、疏泄失常联系。盖先病为本，后病为标，用大补阴丸治“怒气盛”由于“水亏”者，乃治本之策，恰与王旭高之论符合。

4 笔者医案

(1)刘某，女，58岁。河北省装配公司员工。1998年12月19日初诊。

患者诉本年4月6昼夜间一丝钟睡觉时，突觉全身有晃摇感而惊醒，醒后面晕、吐逆，不可翻身，翻身则如失去知觉样，遂去某省级病院就诊。CT诊为有两处脑梗死，即予输液疗养。缓解后一直服用维脑路通。因有高脂血症，同期服用降血脂药于今。现仍时发头晕、目胀，视物旋转，并伴恶心、吐逆。近来每天头右半部跳痛，有血管向外蹦的嗅觉，通盘头部像“冒火”一样难受，上昼轻，下昼6～7点最重。此外，西医并诊其患有慢性胆囊炎，血压140/80mmHg。口苦。常阵发心慌，像饥饿一样而欲速食，有此症状已达30年以上。弯腰时腰酸，休息后可减，晨起舒畅；两腿发沉，尤以下昼为甚。诊其脉弦硬，寸浮而尺沉，重按尤以左关尺沉细无力。舌暗红，舌前有裂纹，苔薄白腻。脐上压痛，右肋弓下亦有压痛。

根据目前脉症，诊为肝肾阴虚、痰瘀阻滞而肝经气火上逆。

仿张锡纯镇摄汤法化裁：党参、丹参、白芍各15克，代赭石20克（先煎），生山药、山萸肉各30克，芡实、半夏、茯苓、当归、怀牛膝、黄芩各10克，乳香、没药、炙甘草各6克，生龙牡各30克（先煎）。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：12月26日。

药后面晕稍减，虽晕但已不再呕、恶。昨天未晕，今晨又有些晕。未觉口苦。诉近两月以来，难入睡且易醒，梦多。余症同前。脉右寸关浮弦而按之有劲，左关尺重按无力。

改予滋水涵木法。

熟地黄30克，山萸肉、生山药各20克，茯苓、泽泻、牡丹皮、怀牛膝、枸杞子、菊花各10克，枣仁、远志、柏子仁、夜交藤各15克。7剂。

三诊：1999年1月9日。

上方共服14剂。现头晕、头冒火感完全消失，右头跳痛已减一半，仅觉两太阳穴处血管普及彰着。腿沉减轻。仍难入睡、多梦、心烦。

予上方加生龙牡、磁石各30克（先煎）。14剂。

四诊：1月23日。

头晕与痛均已消失，仅太阳穴稍觉蹦跳感，入睡已正常，梦少了，偶有心烦。

上方加丹参15克。7剂。

五诊：1月30日

诸症全部消失，血压120/75mmHg。

原方再服20剂，停药。

按：对下虚而致上实之证，一法先治上实，以弹压的次第，即张锡纯镇摄汤（党参、赭石、芡实、山药、萸肉、半夏、茯苓）法；一法先治下虚，以滋填的次第，即六味地黄丸法。本案首诊以张氏法头晕减，呕恶与口苦均除，但余症仍在，诠释肝经气火上逆虽减，而肾之本虚依然。对此唯独从本治以滋填固补之法才气取效，故此后以杞菊地黄丸加味而收功。首诊头部像“冒火”一样难受，足以诠释怒气亢盛，但脉左关尺却按之无力，则诠释此怒气本非实火，乃由“水亏”所致，故虽用芩、芍之类，“清之不应”，终以“益肾水”而效。

(2)李某，女，64岁。住石家庄市东大街。2003年3月17日初诊。

患者从20多岁起即常觉右背部发烧，甚则如火烤样，阵发而烘热。医师嘱其服六味地黄丸，始服第一年灵验，后即无效。后遍寻医治仍无效。近20年来每侧卧时，偏上的一侧半身必出汗。近10余年以来，腰酸软，不可久坐、久立，躺时可减。走路时两腿亦酸软无力。高血压已20年，现服尼群地平，血压看护在160/90mmHg。手掌心烫热，愿触摸冷物。饿时心中笼统难受，欲速食。夜间及晨起咽干彰着。脉弦硬而数，舌红少苔。

方拟六味地黄汤加味。

熟地黄30克，山萸肉20克，生山药20克，茯苓、牡丹皮、泽泻各10克，生黄芪、沙参各15克，麦冬、石斛、女贞子、旱莲草、枸杞子、白薇、桑皮、地骨皮各10克，龟甲、鳖甲各15克（先煎），生石决明、生牡蛎各30克（先煎）。10剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：3月27日。

背热已减一半，手掌热减三成，侧卧半身出汗已除。

上方加当归、怀牛膝、五味子各10克。14剂。

三诊：4月10日。

背热大减，仅在劳累后发生，掌热已减泰半，侧卧半身出汗未发。

原方继服14剂。

四诊：4月24日。

除手掌尚有热感外，余症均已消失。血压140/85mmHg。

嘱其继服14剂停药。

按：本病病位在肾、肝、肺。《内经》云，“背为阳，阳中之阴，肺也”，右背发烧乃由肺之气阴不足所致，但亦与肝经阳热之气上冲激发肺热不降联系。而追念其本源，则由于肾水逝世，导致水不涵木，木火上冲。始病初服六味地黄丸灵验，乃病轻之故，后则由生养、房劳致阴血续加逝世，再因家事繁劳而肝阳偏亢，病情转重，再服则无效。综不雅全部症状，从20多岁于今已发病近40年，各式症状有增无减，其阴虚阳亢之证尤其杰出。腰膝酸软而掌热、夜晨咽干，肾阴虚也；侧卧偏上一半体格出汗，阳亢于上，津泄于外也；饿时心中笼统难受，阴损及气也。其脉弦硬而数，尤为阴虚阳亢、水不涵木之根据。治此当从肾、肝、肺论治。其中以六味地黄汤加女贞子、旱莲草、枸杞子、怀牛膝、五味子滋补肾水，当归、白芍滋补肝血，龟甲、鳖甲、牡蛎、生石决明潜镇肝阳，生黄芪、沙参、麦冬、石斛、桑白皮、地骨皮、白薇补益肺之气阴，清肺热以佐金平木，并使金能生水，相互协同，而赢得知足疗效。临床常见老年东说念主，尤以老年妇女，多见背热之症，而且脉多弦硬而数，以此法治之多能获效。

（四）心得阐述

对六味地黄丸构成及功用的再探讨。

1.宋代医家钱仲阳所著《赤子药证直诀》载有“地黄丸”一方，“治肾怯失音，囟开不对，神不足，目中白睛多，面色㿠白等”，方由“熟地八钱，山萸肉、干山药各四钱，泽泻、牡丹皮、白茯苓（去皮）各三钱”构成，以上六味，共为末，真金不怕火蜜为丸，如梧子大，空腹，温水化下三丸。后世亦称此为“六味地黄丸”，或简称为“六味丸”，谓由《金匮》肾气丸去桂枝、附子而成。但比对《金匮》肾气丸原方构成，去桂、附是对的，以上六味药用药的比例亦相符，但唯有地黄一味不同。盖钱乙“地黄丸”，所用地黄乃熟地黄，《金匮》肾气丸所用地黄乃干地黄。干地黄者，乃生地黄干燥后而成，仍然属“生”者；熟地黄者，乃生地黄蒸熟晒干后而成，已成“熟”者。两者药性已变，前者性仍凉，尔后者则变温。可见，笼统地说钱氏“地黄丸”是由“《金匮》肾气丸去桂、附而成”，昭着是不准确的。

2.由此进一步推导即可发现许多新的问题，其中最主要的就是：六味地黄丸果然能“滋阴降火”吗？清代医家汪昂在康熙年间著有《医方集解》一书，颇受后世医家顾惜，该书将六味地黄丸列为第一首方剂，谓其“治肝肾不足，真阴逝世，精血枯竭，憔悴羸弱，腰痛足酸，自汗冷汗，水泛为痰，发烧咳嗽，头昏眼花，耳鸣耳聋，遗精便血，消渴淋漓，失血失音，舌燥喉痛，虚火牙痛，足跟作痛，下部疮疡等证”。但在对方剂进行解释时，又把本方称作“肾气丸”：“或谓肾气丸为补水之剂，以熟地大补精血故也，不知精血足则真阳自生，况山药、茱萸，皆能涩精固气，气者火也，水中之火，乃为真阳，此剂水火兼补，不寒不燥，至平凡，至神奇也。或曰肾气丸实补肝药也，肾为肝母，乌有则补母之义，古云：肝肾之病，消除治也。昂按：肾气丸熟地温而丹皮凉，山药涩而茯苓渗，山茱收而泽泻泻，补肾而兼补脾，有补而必有泻，相和相济，以成平补之功，乃平凡之精奇，是以为古今不易之良方也。”仔细揣摩汪氏本意，可知并未将六味地黄丸作为滋阴降火之剂，而是强调乃“水火兼补，不寒不燥，至平凡”“相和相济，以成平补之功”。因此，笔者以为，与其将六味丸称作“补肾阴”之剂，不如称作“补肾精”之剂；与其单纯以为“补肾”，不如全面剖释为“补肝肾”。由于是“水火兼补”之“平补”，不应称其为“滋阴降火”，确凿的滋阴降火之剂，应是知柏地黄丸。

3.《夜话录》第十八法，谓“补母，如水亏而怒气盛，清之不应，当益肾水，乃'虚则补母’之法，如六味丸、大补阴丸之类，亦乙癸同源之义也”。对此应全面剖释。“水亏而怒气盛”乃不仅怒气盛，而且肾水亏，或由于肾水亏而怒气盛，这时单纯苦寒清泻怒气天然“不应”，而应当“益肾水”。笔者以为，应当是“兼益肾水”。即由于怒气盛，下汲肾水，导致肾水亏者，当清怒气为主，益肾水为辅；由于肾水亏，水不涵木而木火上炎者，当益肾水为主，清怒气为辅。前者不错大补阴丸为主，后者以六味地黄丸加清怒气之品。

4.凡用六味地黄丸，以其乃平补之剂，当审其中上焦无热象者为宜，不然必增中上焦痰热，导致病情出现变故。如遇素体下元逝世而中上焦有热象者，选用六味地黄丸应加入清化中上焦痰热之品，则不仅防其痰热之化生，而且能达到金水相生的细致成果。在临床中，笔者常遇患者诉说，服六味地黄丸后“上火”，或痰咳色黄，或胸脘痞闷，或口角生疮，其理皆在于此。因此，切勿被某些方书谓其“滋阴降火”引诱。

5.六味地黄丸乃补肾精之品，本自“水火兼补，不寒不燥”，并非寒凉之剂。因此，当用于补肾水、清相火为主时，最好选用生地黄。对此，不错学习当代有名中医学家方药中先生的用法。方药中先生在《医学承启集》（2007年10月第1版，东说念主民卫生出书社出书）的《慢性肾功能衰退的临床诊治阅历研究》一文中列有平允的三首“肾系系列方”，其中有参芪麦味地黄汤，由党参、黄芪、天麦冬、五味子、生地黄、煞白术、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻、怀牛膝、车前子、竹茹、黄连构成；参芪归芍地黄汤，由党参、黄芪、当归、白芍、生地黄、煞白术、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻、怀牛膝、车前子、竹茹、黄连构成；参芪地黄汤，由党参、黄芪、生地黄、煞白术、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻、怀牛膝、车前子、竹茹、黄连构成。以上三方生地黄用量达30克，与茯苓、车前子用量相易，为全方的最多半，此外，三方均用竹茹10克、黄连3克。由此可见，方老珍视到两个问题，一是为滋阴清热计，用生地黄而无须熟地；二是为幸免上中焦痰热之化生，用竹茹、黄连预之为防。况且非凡注明煎吃法：“凡处方中有生地者，患者大便偏溏时，按一般煎法，首煎不少于50分钟，患者大便干结者，生地宜后下，首煎10～15分钟即可。”再加上每方均用煞白术各10克，从而幸免了生地黄寒凉滑泻之弊，这些都是十分稀疏的阅历，完全从延迟中得来，值得学者非凡宝贵。

6.笔者哄骗六味地黄丸，根据患者热象是否显贵，或用生地黄，或用熟地黄。询其中上焦如素有热象，常加用浙贝母、枇杷叶、黄芩、黄连、竹茹、瓜蒌、半夏等品以防化生痰热。如兼心肺气阴两虚，则合黄芪生脉饮，以求“金水相生”。凡兼肝气病者，常伍以四逆散；兼肝热病者，则用“滋水清肝饮”，其中山栀与六味丸中牡丹皮协作，恰好能清泄肝热。凡兼胆热者，如无气虚兴奋，则加入柴胡、黄芩、半夏；如兼气虚，则小柴胡汤全方皆可加入，而成“柴胡六味汤”，本方疗养慢性肾盂肾炎常急性发作家，成果极佳，盖补肾兼通利三焦也。对水不涵木而风阳上扰、头眼花晕者，六味地黄丸加枸杞子、菊花、牡蛎、草决明、怀牛膝最好，此即杞菊地黄丸加味也。此法疗养高血压病与天麻钩藤饮有一虚一实之别，恰成一双应之剂。辨之之法，凡头眼花晕而觉躺卧减轻，腰膝酸软而晨起觉舒，两尺脉无力者，则已往者。后者则必具天麻钩藤饮证主症，此前已述，兹不赘。然则，临床亦常见上述虚实之症皆兼见者，则两方合用，成果尤佳。

七　化肝

（一）原文

一法曰：化肝。景岳治郁怒伤肝，气逆动火，烦热胁痛，胀满动血等证，用青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母，方名化肝煎。是清化肝经之郁火也。

（二）解说

此治肝第十九法。《景岳全书·新方八阵·寒阵》载化肝煎方，由青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、炒栀子、泽泻、土贝母构成，谓“治怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热胁痛、胀满动血等证”。并附加减法：大便下血者，加地榆；小便下血者，加木通；兼寒热加柴胡；火盛加黄芩；胁腹胀痛加白芥子；胀滞多者勿用芍药。这里需要珍视阐述的是，方中土贝母应为浙贝母。《中药大辞典》（江苏新医学院编，上海科技出书社，1986年5月第1版）在谈到浙贝母时谓：“贝母在《摘要》已往的历代文件，并未明确分立川贝、浙贝、土贝专条，至明《本草正》始于'贝母’条后，别立'土贝母’一条，所指即系本品。”据笔者临床体会，对于化肝煎顺应证，川贝疗养成果远不如浙贝，这里景岳所说的“土贝母”当指浙贝母无疑。而且，《景岳全书·本草正》所言“土贝母”之功用亦与化肝煎所治证候相符合：“大治肺痈肺痿，咳喘，吐血，衄血；最降痰气，善开郁结，止难熬，消胀满；清怒气，明耳目，除时气烦热，黄疸淋闭，便血溺血；解热毒，杀诸虫及疗喉痹，瘰疬，乳痈发背，一切痈疡肿毒，干冷恶疮，痔漏，金疮出血，火疮难熬。较之川贝母，清降之功，不止数倍。”张景岳在这里非凡强调本品“较之川贝母，清降之功，不止数倍”，与笔者临床罢休完全一致。在化肝煎中，最能体现“清化肝经之郁火”的药物其实是牡丹皮、山栀二味。在《本草正》中，张景岳论牡丹皮曰：“味空乏，气微凉，气息俱轻，阴中阳也……凉骨蒸无汗，散吐衄瘀血，除产后血滞寒热，祛肠胃蓄血癥坚，仍定热诚，通月水，治惊搐风痫，疗痈肿住痛。总之性味和缓，原无补性，但其微凉而辛，能和血凉血生血，除烦热，善行血滞，滞去而郁热自解，故亦退热。用此者，用其行血滞而不峻。”论栀子曰：“味苦，气寒；味厚，气薄；气浮，味降，阴中有阳。因其气浮，故能清心肺之火，解消渴，除热郁，疗时疾躁烦、心中懊憹、热闷不得眠、热厥头疼、耳目风热赤肿难熬、霍乱转筋。因其味降，故能泻肝肾膀胱之火，通五淋，治大小肠热秘热结、五种黄疸、三焦郁火、脐下热郁、疝气、吐血、衄血、血痢、血淋、小腹毁伤瘀血……丹溪谓其解郁热，行结气，其性屈曲下行，大能降火，从小便泄去，东说念主所不知。”从张景岳讲演不错推导出来化肝煎应用牡丹皮、栀子的应允。盖牡丹皮与栀子均为阴中之阳药，牡丹皮“微凉而辛”“善行血滞，滞去而郁热自解”；栀子“气浮味降”，气浮则“除热郁”，味降则“泻肝肾膀胱之火”，治“大小肠热秘热结”“三焦郁火”，况且非凡援用朱丹溪之论，“解郁热，行结气，其性屈曲下行，大能降火，从小便泄去”。这就诠释，张氏反复声名牡丹皮、栀子都是用于“解郁热”的。环节在于如何“解”？牡丹皮是通过“行血滞”“和血凉血”而解的，就是要断根营血中的郁热；栀子其性屈曲下行，是使郁热“从小便泄去”而解的。“从小便泄去”，即通过三焦、膀胱，将全身各处的郁热排出体外。如斯，将郁闭的热邪从营血、从三焦排解出去，笔者给予一个形象的譬如，就是“掏出来”，这在解说清肝法与泻肝法时，已反复阐述。这里只是通过牡丹皮、山栀的应用，进一步加以阐述。

总之，景岳用化肝煎所治“郁怒伤肝”导致的疾病，其实是先有“肝郁”病，然后郁久化热，而成的“肝热”病。王氏所谓“肝经之郁火”，就是“肝热”。此时诚然热邪郁于营血、郁于三焦、郁于全身各个脏腑，但毕竟原发病位在于肝脏，故病名应谓之“肝热”。此时唯独双管王人下，一则调畅气机，理气解郁以散热，即“掀一下”，用青皮、陈皮、浙贝，一则将郁热排出去，遴选从里向外、向下“掏”的次第，故曰“掏出来”，用牡丹皮、山栀，配伍泽泻。此外，热久必伤肝阴，故用芍药滋养肝阴，如斯也有助于“掀”与“掏”力量的阐述。于是由肝热往往动发而引起的烦热胁痛、胀满动血诸症自除。张氏将此方定名为“化肝煎”，即取其从内向外将肝热化除掉的风趣。“化肝煎”是化除肝热的最典型方剂，对剖释“肝热”病的治则具有病笃风趣，应引起高度宝贵。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)严四二　脉数涩小结，痰血经年屡发，仍能纳食外交。此非精血损怯，由乎五志过动。相火内寄肝胆，操持闹热，皆令动灼，致络血上渗混痰火。必静养数月方安，不然木火劫烁，胃伤减食，病由是日加矣。

丹皮　薄荷梗　菊花叶　黑栀　淡黄芩　生白芍　郁金　川贝

按：脉数为热，脉涩、小、结均为郁象，盖由操持偏激，五志过动，遂致肝胆郁热勃然升动，灼伤阳络，并渗混痰涎，而致“痰血经年屡发”。以其木火诚然刑金，却尚未劫烁胃津，故尚能纳食外交。病既由肝胆相火郁而勃发所致，则清化肝胆郁热当为急务。方取化肝煎中牡丹皮、黑栀、生白芍、川贝，将肝热从营血中“掏出来”，并加黄芩与白芍相伍清泄胆热，此外，薄荷梗、菊花叶、郁金均能辛散开郁，即如同化肝煎中青皮、陈皮“掀一下”的功能，而且性味辛凉，不伤阴液，其效更佳。查叶氏医案，取化肝煎意清化肝热时，多用川贝，此与张景岳应允有所不同。征之临床，仍当以浙贝为佳。

(2)吴四一　操持过动，肝胆阳升，胃气日减，脉应左搏，从郁热治。

丹皮　黑山栀　薄荷梗　钩藤　广皮　白芍　茯苓　神曲

按：“脉应左搏”，意指左脉搏动尤为有劲，征之临床，当为左关脉尤觉弦数有劲。病因与上案相易，均由“操持过动”导致肝气郁久化热。于是肝胆木火阳气往往升动于上，并横逆犯胃，胃气受损则食减纳差。对此的当“从郁热治”，方以化肝煎中牡丹皮、黑山栀、陈皮、白芍为基础，基本具备将肝热“掀一下”并“掏出来”的功能，愈加茯苓，具化肝煎中泽泻导热下行之功。神曲和胃，与陈皮、茯苓相伍，增进食欲。此外，加薄荷梗、钩藤，与上案薄荷梗、菊花叶辛散相易，共增“掀一下”之力。

以上两案相比，上案木火刑金，故重在黄芩、川贝，清金制木；本案木火犯胃，故愈加广皮、茯苓、神曲，以和胃气，但两案均不忘主治其病本，故取用牡丹皮、黑栀、白芍则一。由此不错推导，在化肝煎中，牡丹皮、黑栀、白芍乃必用之品，如重在清金制木，则必用贝母；如重在理气和胃，则选用青、陈。至于泽泻一味，乃淡渗利尿、导热出门诸品之代表，类此之他药亦可随症选用。

2 王旭高医案

(1)荣　病起肝风，继增痰饮吐酸，是以口目筋掣而胸膈不利也。近因暑热上蒸，咽喉碎痒，暂投凉剂，喉患即解，而胸脘愈觉撑胀。夫肝风之动，由于阴血之亏，而痰饮之乘，又系胃阳之弱。病涉两歧，法难兼用。今且宣化胃湿以祛痰，稍佐平肝降逆。

法半夏　茯苓　陈皮　麦冬　杏仁　旋覆花　川贝　山栀（姜汁炒）郁金　丹皮　白蔻仁　竹茹

按：虽曰“病起肝风”，但综不雅全部用药，除牡丹皮外，并无一味平息肝风之品，可见此所谓“肝风”，纯由“口目筋掣”一症而来。筋掣则抽动，故谓之“风”。然溯其起因，却因“阴血之亏”。实则从用药内含化肝煎之陈皮、川贝（最好应为象贝）、山栀、牡丹皮看，乃由肝郁而肝热，再由肝热久而耗伤肝脏阴血，于是水不涵木、血不养筋而风动。对此，天然以清化肝热为主，其中牡丹皮、山栀乃必用之品，把肝热“掏出来”，其他如陈皮、杏仁、旋覆花、郁金、白蔻仁、竹茹诸品，则宣畅气机，以为“掀一下”。症兼“胸膈不利”，并曾咽喉碎痒，虽投凉剂而解其暑热，但“胸脘愈觉撑胀”，则诠释除肝气久郁不明外，并兼痰饮内著，故方选半夏、茯苓伍以上述宣畅气机之品，以疏肝达肺，兼化痰热。其用麦冬，似与“胃湿”有碍，但因肝热久必伤胃阴，且与半夏相伍，润燥相得，具麦门冬汤之意，恰能相互为用。此外，麦冬与川贝等品相伍，又能佐金平木。如斯则肝肺气机得畅，肝郁得解，肝热得除，痰热得化，则吐酸、胸脘撑胀诸症自除。

由此案可知，王氏于《夜话录》开篇即谓肝病多见“侮脾乘胃、冲心犯肺、挟寒挟痰”之证，临床必须兼顾。本案即兼有脾、胃、肺三脏证候，况且“挟痰”，故用药复杂如斯。前东说念主对“吐酸”一症，虽以为病位与肝相关，但亦多以为属于痰饮作祟，故不离化痰涤饮轨则，并随病情之属寒属热而变化。此外，又多用宣降肺气之品，不仅佐金平木，更能达到肺气降、胃气随之亦降的成果。笔者以此法疗养反流性食管炎，均能轻车熟路，取桴饱读之效。

(2)吴血色紫而有块，此属怒气乘胃，瘀凝上泛也，仿缪仲淳法。

阿胶（蒲黄炒）丹皮　白芍　苏子　鲜生地　降香　大黄（醋炒成炭）藕汁　黑山栀　枇杷叶　白扁豆

按：肝热化火而上冲乘胃，阳络伤而血外溢，故引起吐血，其血“色紫而有块”，乃火热炽盛，津伤而血稠，凝而成块，瘀滞之象也。治此，明代医家缪仲淳在其所著《先醒斋医学广札记》中建议治“吐血三要法”，即“宜行血，不宜止血；宜补肝，不宜伐肝；宜降气，不宜降火”。本案即宗缪氏此法，并仿张景岳化肝煎意，选用牡丹皮、黑山栀、白芍，将营分之热“掏出来”，其中白芍并能柔肝、补肝而不伐肝。此外，则用藕汁、蒲黄炒阿胶、醋炒大黄炭伍以牡丹皮行血止血而不留瘀；以大黄、降香、苏子、枇杷叶降肺气以佐金平木；鲜生地尤能滋阴、凉血止血，与牡丹皮、白芍相伍，具犀角地黄汤意；白扁豆则清养肺胃而固护浩气，以防诸药伤胃。

鉴于“血色紫而有块”，柳宝诒以为“此怒气冲激于血络所致，最易留瘀致病，故用药如斯。若再加茜根炭、三七，似于瘀血一面，更为效劳”，可供参考。

3 程门雪医案

[插图]

(1)殷某，女，43岁。

初诊：1958年4月21日。

少腹弦痛坠胀，小溲短热，精神困乏，脉弦，苔薄。

化肝煎合发笑散为治，疏肝和营，清热化湿。

青陈皮各一钱，炒赤白芍各一钱半，炒丹皮一钱半，姜汁炒黑山栀一钱半，象贝母三钱，福分泻二钱，橘叶一钱半，橘核四钱，发笑散三钱（包煎）

二诊：

少腹弦痛坠胀、小溲短热，均见轻减，胃纳甚香，精神亦振。

前进化肝煎合发笑散尚觉合度，原方加以补益之品。

生黄芪三钱，全当归二钱，炒赤白芍各一钱半，青陈皮各一钱半，炒丹皮一钱半，姜汁炒黑山栀一钱半，象贝母三钱，福分泻二钱，橘叶一钱半，橘核四钱，发笑散三钱（包煎）。

原按：化肝煎出自张景岳《新方八阵》，由青皮、陈皮、丹皮、贝母、泽泻、山栀、白芍七味药构成，本例全用之。该方以青皮、陈皮疏肝行气，丹皮、山栀清肝泄热，白芍养血敛阴，泽泻利水渗湿，贝母化痰解郁，疏、泄、柔三法并进，正适合于此例肝气郁结、怒气下移膀胱等症；愈加发笑散祛瘀止痛，橘叶、核疏泄厥气，服药后症情轻减，饮食精神显贵好转。转方加以补益之品，当归和血，黄芪升提，对腹痛坠胀均予顾及。

按：原按谓牡丹皮、山栀“清肝泄热”，白芍“养血敛阴”，完全正确，但谓泽泻“利水渗湿”、贝母“化痰解郁”，则坚硬有欠全面。实则泽泻乃引肝热从小便而出，贝母乃佐金平木也。本案取用化肝煎全部药物，并明确用“象贝母”，完全符合张景岳应允，此较叶、王二氏更为繁荣处。本案一诊加橘叶、橘核、发笑散直入肝经少腹部位，理气活血、散结止痛。盖“弦痛”者，乃少腹肌肉拘急焦灼如条索状而难熬也，为筋脉肌肉挛急之象，故当理气散结而柔肝止痛。临床治此，金铃子散成果当更佳。二诊加补益之品如生芪、全归者，必兼有气血逝世之他症，不然不可过早进补也。不外，临床哄骗化肝煎，确可不拘一格，随症加味，此案可为示范。

(2)毛某，女，56岁。

初诊：1969年11月15日。

口中碎痛，眠欠安，大便不润，口苦，苔腻，脉细弦。

治予生津清肝，和胃安神。

细石斛三钱，瓜蒌皮三钱，象贝母三钱，炒丹皮一钱半，抱茯神三钱，炙远志一钱，炒枣仁三钱，黑山栀一钱半，炒陈皮一钱半，煅瓦楞四钱，炒竹茹一钱半，肥知母一钱半，生甘草八分。

二诊：

口中碎痛已见轻减，眠较酣，大便已润。胃脘时胀。

前法灵验，再予原方加减。

原按：本例遴选景岳化肝煎，加入安神生津、和胃润肠之品。化肝煎中丹皮、山栀清肝，泽泻泄热，青皮、贝母解郁化痰（郁则气结，不错聚津为痰），白芍柔肝，陈皮和胃，非凡是山栀解郁结之火有特长（古方越桃散即是一味山栀）。这里蒌、贝同用，是《温疫论》蒌贝养分汤、《医学心悟》贝母瓜蒌散中的主药，二味投合，能清气化痰，宽胸解郁。

按：确切地说，本例方剂乃化肝煎去青皮、白芍、泽泻加余药构成。实则原方药物全部遴选亦未曾不可。非凡针对口中碎痛况且口苦二症，如用黄芩配伍白芍，取仲景黄芩汤意，则疗效可更佳。由选用煅瓦楞可知，本案尚应有吐酸一症。本案亦明确遴选象贝母，再次诠释程老对川、象二贝的选用有其目的，均以临床延迟为根据，并不盲从名家。

4 笔者医案

[插图]

(1)刘某，女，35岁。石家庄市鹿泉市农民。2008年6月15日初诊。

患者末次月事为3月21日，于今已近3个月未至。此前即闭经达半年之久，口服黄体酮始至。现饮食、二便正常，入睡正常，但易醒，醒后再难入睡，心烦。面色偏暗，面部有散在少量黄褐斑。胸脘时觉满闷而常叹气。诉咽喉部常有物黏滞感，咯吐不出，吞咽不下，已1～2年。脉沉弦稍数。舌暗红苔薄白腻。

方以景岳化肝煎加味。

青皮、陈皮、牡丹皮、焦山栀、赤白芍、泽泻、浙贝、苏子、桔梗、薤白、半夏各10克，瓜蒌15克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：6月22日。

上方服一剂月事即至，先经行两天，隔一天又来一丝，总量终点于正常量的二分之一。患者诉自按剑突下有难熬感，但笔者按之却当上脘处难熬。

上方加枳壳10克。7剂。

三诊：6月29日。

自觉剑突下按之难熬减轻。今按其上脘至中脘之间难熬，此处并有隆起，但按之并无肿硬之物。

上方加三棱、莪术各6克。7剂。

四诊：7月6日。

胃脘部已不觉难熬，亦不隆起了，按之亦无难熬。患者未诉任何不适。

嘱其继服7剂停药。后于2009年2月15日来诉，前次疗养后月事一直正常，现已怀胎一月余。

按：闭经为妇科难治病，以其常无其他作陪症状可辨，给中医辨证论治带来艰巨。本例患者幸而有其他症状，可辨为气郁久而化热成肝热之证，肝热上冲，并夹有痰邪阻滞于胸脘之间，令肺胃之气不降，随之心气不可下达于胞宫而成闭经。《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”方以化肝煎清化肝热，并佐苏、桔、薤、半、蒌诸品，和降肺胃之气，买通心气下达胞宫之路而获效。

(2)陈某，男，38岁。住石家庄市国外城小区。2008年3月23日初诊。

面部尤已往额及脸颊部泛出轻飘红疹，杰出皮面，触之觉热，不痒，局部皮肤干燥脱屑，肌肉觉僵硬。眼睛怕风，见风则血泪，因此常觉眼睁不开。头面部均喜凉爽。此病已发两年，外用“派瑞松”病情可暂减轻，但亦不可痊可，且反复发作加重。近十余日疹出更甚，故来就诊。诉纳、眠、二便均正常。脉沉弦稍数。舌边尖红，苔薄白。

予景岳化肝煎。

青皮、陈皮、牡丹皮、焦山栀、赤白芍、泽泻、浙贝各10克。7剂。

二诊：3月30日。

诸症彰着好转，面部丘疹全部消失，眼睛不再血泪了，面热已除，皮肤亦觉濡润，肌肉僵硬感减泰半。现面部仍微红，局部有脱屑。

上方去浙贝，加川贝10克。7剂。

三诊：4月6日。

本周服上方后病又复发，丘疹又出现如前。

上方去川贝，加浙贝10克。7剂。

四诊：4月13日。

诸症又彰着减轻，丘疹消失。

再予上方继服14剂。

五诊：4月27日。

上方服后，诸症消失，未再复发。

嘱其停药不雅察。一月其后诉，上述症状均未复发。

按：此丘疹泛于面部乃由肝热上冲所致，以其脉沉弦偏数可知。临床以此法疗养痤疮亦多能获效。二诊病已向愈，但用川贝代浙贝，病情反复，可见疗养此证而用化肝煎，浙贝乃必用之品，用川贝有害反而有害。

(3)魏某，女，46岁。住石家庄市绿园小区。2008年3月16日初诊。

患者因左卵巢囊肿，于2001年5月1日切除左卵巢。术后半年即发现月事每月提前7～10天，而且经量彰着增加。现末次月事为3月1日，经行量多，7天净。此外，右乳腺增生，有一硬核，亦发6年。今来主要欲疗养痤疮，满布于面子，尤以两眉间、鼻唇周围多发，已发作一年半，经省级各大病院疗养均无效。脉沉弦而数。舌红，苔薄润。

予景岳化肝煎。青皮、陈皮、牡丹皮、焦山栀、赤白芍、泽泻、浙贝母各10克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：3月30日。

上方患者自服14剂。服10剂后痤疮已全部消失，昨天来月事，无任何不适。

再予原方14剂。

三诊：4月13日。

经行7天，量已复原正常，痤疮未发。停药。半年后经随访，知月事正常，痤疮未发。

按：上述诸症均由切除左侧卵巢后内分泌失调所致。中医诊为肝经郁热，血热则经血提前而量多，气郁血滞则乳腺增生。肝热上冲于面，虽年已46岁，仍出现多半痤疮。经予化肝煎清化肝热，终于赢得细致成果。诠释中医疗养卵巢切除术后内分泌失调远景繁花。

（四）心得阐述

论肝热病主症及治法。

肝热病是内伤杂病中最常见类型，据笔者体会，至少占十分之四五。掌抓了疗养肝热病的次第，就会成为一名繁荣的中医。

疗养肝热病的代表方剂，就是化肝煎。仔细研究并反复哄骗此方，体会到其祖方其实是《伤寒论》的栀子豉汤。栀子豉汤疗养“热郁胸膈”之证。非论外感病与内伤杂病，只须有“热郁胸膈”见证，用此方均效。本方以淡豆豉轻清上浮，宣散郁热，“掀一下”；山栀既宣又降，并引郁热从三焦水说念排出体外，“掏出来”，具有疗养郁热的基本原则。此后历代名方，如宋代钱乙的“泻青丸”用防风、羌活与山栀相伍；宋代《局方》凉膈散以薄荷与山栀相伍；元代朱丹溪越鞠丸以苍术、香附与山栀相伍；明代薛己丹栀放浪散以柴胡、薄荷与牡丹皮、山栀相伍；清代王孟英连朴饮即栀子豉汤加味，如斯等等，归根结底，就是四个字，“清宣郁热”。

反不雅明代医家张景岳的化肝煎，基本上含有五方面内容：①“掀一下”，指具有宣通气机的功能，为青皮、陈皮；②“掏出来”，指将郁于内的热邪清泄于体外，为牡丹皮、山栀；③佐金以平木，同期亦具解郁作用，为浙贝；④将郁热从小便（或大便）排出体外，为泽泻；⑤郁热已伤肝阴，当滋补肝阴，为白芍。这就是疗养肝热病的基本大法。循此大法，完全不错自拟新方，疗养一切肝热病，必能赢得知足疗效。

当代医家最为擅长清宣郁热者，非北京中医药大学赵绍琴陶冶莫属。笔者于1978年考取北京中医药大学首届研究生，赵老为咱们陶冶《温病学》，强调停疗温病就是一个“透”字。温病从本色上说属于郁热，非论在卫、气、营、血各个端倪，均要透达郁热。而要透达郁热，首要一丝就是要“宣畅气机”。非论温热病与干冷病，均当如斯。更为可贵的是，赵宿将这一学术念念想通常应用于内伤杂病，同样赢得了令东说念主惊异的疗效。回忆赵老授课时的谈吐行径，对后学的谆谆辅导，对中医学的艰巨兴趣，于今令笔者感动不已。缺憾的是，那时笔者学识微薄，对赵老繁荣的表面交融不深。赵老不善谈吐，治病却有私有的套路，以致极个别同学讥其开方只是“荆芥、防风、马尾连”。但是，奇怪的是，但凡赵老的研究生，无同样途同归惊奇赵老治病疗效极佳，不可念念议。而且，但凡赵老的研究生，无不被赵老的表面所盲从，用赵老的表面应用于延迟，都赢得极好的疗效，都成为了繁荣的医师。这种兴奋令笔者摇荡，引笔者深念念，诠释赵老的学术念念想确定有不同于一般学者的私有之处。于是，笔者在研究生毕业以后，就最先了对赵老学术念念想的研究和延迟。

赵老的文章许多。除用作研究生讲义的《温病纵横》除外，尚有《赵绍琴临床四百法》《文魁脉学》《赵文魁医案选》《赵绍琴临证验案精选》《赵绍琴临床阅历辑要》《赵绍琴内科学》等。悉数这些文章，无不连续一个“透”字。

读者如成心思意思学习赵老的学术念念想和临床阅历，《赵绍琴临床阅历辑要》（中国医药科技出书社2001年1月第1版）（以下简称《辑要》）大有通读的必要。本书在《谈火郁证的疗养体会》一文中，较为全面地阐述了对郁热的会诊、病因病机、疗养次第的私有视力。

最先，赵老指出，这里所说的“火郁”，就是“热郁”。“火郁”一词，首见于《素问·六元正纪大论》。火之与热，表示虽有不同，但并无本色上的区别，因尔后世医家每有称“火郁”为“热郁”者。在赵老的文章中，常有“火郁”“热郁”“郁火”“郁热”的不同提法，其实都是一个风趣，这是必须浮现的。

赵老说，“火郁之证，非论在外感疾患或内伤杂病中均可见到，是属临床常见证之一”。这就见告读者，非凡应当宝贵内伤杂病中的火郁之证。“其致病原因颇多”，不仅有“外感六淫邪气”，而且“内滞气、血、痰、饮、湿、食均可罹患”。“究其病机，皆因邪气阻滞气机，引起东说念主体气血轮回装束，内郁不宣，邪气不得泄越，蚁合于里，酿成火郁之证。其郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚”。对此，赵老引刘完素《素问奥秘原病式》所云为据：“郁，怫郁也，结滞禁锢而气欠亨畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火真金不怕火物，热极投合而不可相离，故热郁则封锁而欠亨畅也。”

赵老非凡强调“火郁证”的会诊要点，强调指出与“火热”之证有何不同。“火郁与火热虽同属阳热之证，但二者临床表示却大相径庭。火热证是热炽于里而张扬于外，通身表里皆见一片热象，如身热恶热，心粗暴扰，面庞红赤，口渴饮冷，舌苔黄厚，脉洪数有劲……此种热象，一望可知。而火郁则是热郁于里不得张扬，虽有里热，但并不形于外，表里不一，症状参互，很难一目了然”。那么，如何加以辩认呢？赵老根据我方恒久的临床体会，建议要收拢以下三点：

1.舌象：因火郁于内，津耗液亏，舌体失于濡泽，因而多见舌形瘦薄而舌面少津，甚则扪之干燥或舌面干裂。若因湿阻气机而至火郁者，多见舌红苔白腻。

2.脉象：因火热内郁，气机阻滞，气血循行不畅，故脉象多见沉涩或沉弦迟缓者，切宜详诊细参，勿以寒证论之。

3.临床见症：赵宿将其分为温病与杂病两方面。温病火热内郁之甚者，可见神昏谵妄；面色多见滞暗无华，甚或黝黑；或见但头汗出，而身无汗；动作不温，甚或厥冷，其郁愈甚，则其厥愈深；小溲短赤，大便秘结，每可见大便数日欠亨，或见热结旁流，亦有郁火内逼而作火泻者；或斑疹发而不透，或出而复回，或色暗枯滞，或繁多紧束。杂病火郁证则可见心烦焦急，自觉心中愦愦然，烦杂无奈，无语所苦；若火灼阴伤，亦可致不寐或噩梦纷繁，梦中时有惊呼；若郁火上扰清窍，则头眼花晕。对于以上临床见证，笔者以为，由于外感常兼有内伤，内伤亦常由外感发展而来，故诸症在外感与内伤疾患中常可兼见。由于本书重心运筹帷幄内伤肝热病，故赵老所示之杂病火郁症状尤其应当引起宝贵。

对于火郁证的疗养，赵老以为“火郁之证，气机封锁，泄越无门。若纯用寒凉之品，则易凝滞气机，使邪无出息，反成凉遏之势，是欲清反滞，愈清愈郁，不仅病无愈期，反恐招致他患”。因此，应当宗《素问·六元正纪大论》“火郁发之”之旨，“先用解郁、疏利、宣泄、轻扬等次第，开散郁结，宣通其滞，调畅气血，使营卫邃晓，郁火方有泄越之机”。如斯“祛其致郁之由，则可使郁开气达而火泄，无须寒凉而其火自消”。具体而言，“因六淫而致火郁者，祛其外邪，则火郁可发；因于气滞者，疏利气机，则火郁可宣；因于血瘀者，行其瘀滞，则火郁自解；因于痰湿者，化其痰湿，则气机条畅而郁火有泄越之路；因于食滞者，消导化滞，则火郁不存”。如斯种种，归根结底就是一句话：“总以调畅气机为其要义。”

至于具体方药，赵老取用限制甚广，每方寥寥数味，常将古圣名贤精意融一炉冶，逸态横生，令东说念主吟咏不已。而其中最为顾惜的，当属升降散一方。

《辑要》云：“清代医家杨栗山制升降散一方，载于其所著《伤寒夭厉条辨》一书中，传之于世，启迪后东说念主。”其实升降散并非杨栗山所创制。杨氏在《伤寒夭厉条辨·卷一·温病大头六证辨》中说：“大头者，天行疵疠之杂气，东说念主感受之，壅遏上焦，直犯清说念，发之为大头瘟也……古方用白僵蚕二两酒炒，全蝉蜕二两，广姜黄去皮三钱，川大黄生四两，为末，以冷黄酒一盅，蜜一两，调服三钱……能吐能下，或下后汗出，有升清降浊之义，因名升降散。”可见，杨栗山确乎声明此乃“古方”，不外因其有升清降浊之功，故更名为升降散。而且说念出此方底本是疗养大头瘟的。那么，本方最初的出处安在呢？笔者查阅古代文件，发现此乃载于明代医家龚廷贤所著《万病回春·卷二·夭厉》中，此方真名为“内府仙方”，云：“内府仙方，治肿项大头病、蛤蟆瘟病。僵蚕二两，姜黄二钱半，蝉蜕二钱半，大黄四两，上共为细末，姜汁打糊为丸，重一钱一枚，大东说念主服一丸，赤子半丸，蜜水调服，立愈。”可见，升降散与内府仙方除药物用量与一用黄酒调散、一用姜汁糊丸有所不同外，其余药物构成、功用主治完全相易，诠释杨氏所谓“古方”就是《万病回春》的“内府仙方”。而且在《伤寒夭厉条辨·卷四》又列出“升降散”，并曰“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证不可名状者，此方主之。白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱，称准，右为细末，合研匀，病轻者分四次服，每服重一钱八分二厘五毫，用黄酒二盅，蜂蜜五盅……调匀冷服……真金不怕火蜜丸名太极丸，吃法同前，轻重分服，用蜜酒调匀送下”。在这里更将“内府仙方”的丸剂称号改为“太极丸”。之是以出现这种情况，并非由于杨氏医德低劣，贪天之功为己有，而是由于杨氏莫得读过《万病回春》，因此在讲演升降散方义时明确阐述“是方不知始自何氏。二分晰义，改分两变吃法，名为赔赈散，用治温病，服者皆愈，以为当随解救而赔之也。予更其名曰升降散。盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，表里通和，而杂气之瑕玷顿消矣。一名太极丸，以太极本猖獗，用治杂气，无声无臭之病也”。杨氏例如曰：“乙亥丙子丁丑，吾邑连歉，温气盛行，死者枕藉，予用此散救大证、怪证、坏证、危证，得愈者十数东说念主。余无算。更将此方传施亲一又，贴示集市，全活甚众。”足见杨氏对本方的顾惜进程以及医德之繁荣。

杨氏自解升降散方义，“僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导”。指出“僵蚕味空乏，气薄……飘扬而升，阳中之阳，故能胜风除湿、清热解郁……散逆浊结滞之痰……辟一切怫郁之邪气”“蝉气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品……能祛风而胜湿……能涤热而解毒”“姜黄气息空乏，大寒无毒……祛邪伐恶，行气散郁……立功辟疫”“大黄味苦，大寒无毒……苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之”。

杨氏顾惜“内府仙方”，并将其多半应用于温热疫病之中，赢得了超卓疗效，尤其从表面上阐述了疗养温热疫病当清透郁热，而不可妄加发表，是有功于后世的。赵老赞曰：“其方虽为温病而立，然闻治外感及杂病诸多火郁之证，亦颇为效验。本东说念主治火郁证每多师其法而加减化裁用之，轻车熟路，疗效甚佳。”

赵老以为，“升降散中药仅4味，然配伍精当，确为'火郁发之’楷模之剂。四药配伍，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使浑身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄疏发矣”。

在这段话中，值得盘问的是“寒温并用”四字。对于蝉蜕，杨氏明确指出其“气寒”；对于僵蚕，谓其“清热解郁”，在《伤寒夭厉条辨·卷六·散剂类》中又明确指出“白僵蚕味辛咸，性平”；对于姜黄与大黄，均以为其“大寒”。可见，以上四味药并无一味属温性者，何谈“寒温并用”？那么问题出在那里呢？笔者念念索再三，以为问题出于对姜黄性味的不同坚硬。姜黄，始见于《唐本草》，谓其“味空乏，大寒，无毒”“主亲信结积，疰忤，下气，破血，除风热，消痈肿”；李东垣亦谓其“味苦甘辛，大寒，无毒”。但《本草拾获》却谓其“味辛，温，无毒”。到底哪一个正确？对此，《本草正义》解释说：“姜黄始见《唐本草》，称其空乏大寒，藏器已辨其非，谓辛少苦多，性热不冷，则《唐本草》寒字，盖亦传写之误。”笔者以为，《本草正义》在莫得校勘依据与临床根据的情况下，断言《唐本草》寒字是传写之误，难免应酬，难以服东说念主。盖《唐本草》既云本品“除风热，消痈肿”则绝非热药之所能为，且临床大众李东垣亦以为“大寒”，更为可信凭据，以其由延迟中来也。反不雅杨氏升降散方，其功能疗养温疫大热之证，岂能以热治热？可见升降散确乎遴选姜黄大寒之性，并能行气散郁，将郁热从营血深处“掏出来”，与化肝煎牡丹皮、山栀之用异曲同工。唯独如斯剖释，才气正确坚硬升降散的病笃作用。

对比升降散与化肝煎之异同，不错彰着感到二者均触及肝与三焦的关系。王旭高谓“怒气燔灼，游行于三焦”，三焦是孤苦之气说念，邪从此入，即从此出，而肝气的疏泄又是三焦气说念得以流畅的必要条目。二方均能疏肝、清肝、化肝并通利三焦，但升降散则以升清降浊、调谦恭血、通利三焦气说念为主，从而达到疏肝、清肝、化肝之方针；化肝煎则以疏肝、清肝、化肝为主，从而达到通利三焦气说念的方针。了然于目，升降散中蝉蜕、僵蚕，恰与化肝煎中青皮、陈皮相对应；姜黄与牡丹皮、山栀相对应；大黄与泽泻相对应。至于化肝煎中浙贝佐金以制木，白芍滋养肝阴，更凸显化肝煎通过治肝而利三焦，为两方之不同处。正因如斯，化肝煎仅用于内伤肝热病，而升降散则非论外感病三焦郁热与内伤病肝热均可应用，适用限制尤为通常。

是以，赵老更为喜用升降散，并有一系列加减变化之法：“余临床每用此方治火郁之证，多针对其火郁之因，灵活加减。如：因外邪袭表而致火郁不发者，加银花、连翘、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶之类。”此天然属外感。而对于内伤，“因气滞而致火郁者，加柴胡、川楝子、旋覆花、陈皮、香附之类；因血瘀而致火郁者，加牡丹皮、赤芍、茜草、紫草、白头翁之类；因痰湿而致火郁者，加半夏、瓜蒌皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防风之类；因食滞而致火郁者，加鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子之类；若火郁特甚者，可于方中加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泄之品；若郁火灼津而见津亏液耗之象者，加芦根、茅根、沙参、麦冬等味。个东说念主体会，治火郁又需酌加风药，如防风、芥穗、苏叶等，以风药行气开郁，调畅气机，邃晓腠理而发其郁火也。”

以升降散为中枢，赵老还有两组方药值得宝贵：①柴胡、黄芩、川楝子。本组方药侧重于直清肝热；②荆芥、防风、马尾连（或黄连）。本组方药侧重于通利三焦。其加减化裁之法与升降散相易。

以上三方，升降散不错看作为鸟身，而柴胡、黄芩、川楝子与荆芥、防风、马尾连为两翼。三方并举，恰能解放翱翔，俯视全局，涉猎外感与内伤的大部分疾病。

赵老验案例如：

(1)孙某，男，47岁。1974年5月21日就诊。

情志不遂，胁肋胀满，胸闷不适，阵阵憎寒，动作逆冷，心烦梦多，大便干结，小溲赤热，舌红口干，两脉沉弦略数，病已两月过剩。

证属木郁化火，治当调气机而开其郁，畅三焦以泻其火。

处方：蝉蜕6克，僵蚕10克，柴胡6克，香附10克，姜黄6克，豆豉10克，山栀6克。

两剂后诸症悉减，再两剂而愈。

原著分析：病因情志不遂而起，其胁肋胀痛，胸闷不适，皆属肝郁气滞之象。病已两月，郁久化火，内扰心神，故心烦梦多。热灼津伤，则便干溲赤，舌红口干。火郁气滞，营卫失调，卫外失司，故阵阵憎寒。阳气不达四末，乃至动作逆冷。两脉沉弦主气机阻滞，数乃郁火内逼之征。综不雅其症，虽寒热繁芜，然皆由气郁而起，故治从调畅三焦气生动手，郁解气行，则其火自泻。处方用升降散去大黄加味构成。以蝉蜕、僵蚕、姜黄调畅气机，宣泻郁火；加柴胡、香附以增强疏肝解郁、条达气机之功；又加栀子豉汤，以豆豉宣郁热而展气机，山栀利三焦而泻火。诸药投合，负气达火泻，邪有出息，故4剂而愈。

笔者按：原著分析十分全面彻底，将赵老的学术念念想完全展示于读者，使东说念主受益良多。其中所谓“郁久化火”“郁火内逼”“宣泻郁火”诸句中之“郁火”，均为“郁热”“肝热”之谓，故此后言“宣郁热而展气机”。非凡应当珍视的是，“综不雅其症，虽寒热繁芜，然皆由气郁而起，故治从调畅三焦气生动手，郁解气行，则其火自泻。处方用升降散去大黄加味构成”，这段话足以诠释笔者对于“升降散则以升清降浊，调谦恭血，通利三焦气说念为主，从而达到疏肝、清肝、化肝之方针”的讲演是符合赵老的学术念念想的。

(2)赵某，女，23岁。1990年11月15日就诊。

主诉：病发半年余，孤苦关节入夜作痛，晨起即愈。曾查得类风湿因子阳性。口腔溃疡往往发作，连绵不时，经某病院检查，以为属干燥空洞征。心烦焦急，夜寐梦多，舌红且干，诊脉弦滑，按之沉数。

肝胆郁热已久，先用清泄肝胆次第。

处方：荆芥6克，防风6克，柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，丹参10克，茜草10克，木瓜10克，黄连2克，桑枝30克，丝瓜络10克。7剂。

二诊：

药后难熬略减，心烦稍平，夜梦亦稀，舌红且干，脉仍弦滑数。

继用前法进退。

处方：荆芥6克，防风6克，柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，丹参10克，茜草10克，木瓜10克，大豆卷10克，秦艽10克，丝瓜络10克，桑枝10克。7剂。

三诊：

药后难熬续减。近日伤风新凉，午后低热，体温37.2℃，孤苦乏力，浑身酸困，胯膝关节难熬加重。咽喉作痒欲咳，舌红苔白，诊脉锋利而弦。

新感外邪，先以宣郁疏卫法退热为要。

处方：淡豆豉10克，炒山栀6克，大豆卷10克，桑枝10克，前胡6克，杏仁10克（后下），苏叶、梗各10克，荆芥6克，防风6克，苦桔梗10克，生甘草6克，茅、芦根各10克。2剂。

四诊：

药后发烧即退，身感减轻，入夜关节仍痛，口腔溃疡又起。

伤风之后，余热未清，仍以清化次第。

处方：荆芥6克，防风6克，前胡6克，淡豆豉10克，炒山栀6克，生地榆10克，丹参10克，茜草10克，茅、芦根各10克，丝瓜络10克，桑枝10克。7剂。

五诊：

口腔溃疡已愈。

再以疏风通络次第以止其痛。

处方：荆芥6克，防风6克，白芷6克，独活6克，威灵仙10克，秦艽10克，丝瓜络10克，桑枝10克，海风藤10克，络石藤10克。7剂。

六诊：

难熬渐减。

再已往法进退。

处方：荆芥6克，防风6克，独活6克，威灵仙10克，大豆卷10克，秦艽10克，丝瓜络10克，桑枝10克，海风藤10克，络石藤10克，炙乳没各2克。7剂。

药后难熬基本消失，原方继进7剂，以善其后。

原著按：本案患者以关节难熬为主症，故辨为痹证。经言“风寒湿三气杂至合而为痹”。其民俗盛者为行痹，寒盛为痛痹，湿盛为着痹。虽有如斯分辨，但总属外邪入侵，留而未去，痹阻经络，故令难熬，所谓欠亨则痛是也。今疗养以祛风胜湿通络止痛为主。因患者年岁尚轻，病程未久，故不必责求肝肾之虚而投补药。疗养中因新感发烧，即先疏卫以退其热，热退复治其痹，亦《金匮》所谓“痼疾加以卒病，领先治其卒病，尔后治其痼疾”之法也。

笔者按：干燥空洞征是一种难治病。本例既有入夜关节作痛，又时发口腔溃疡，病情复杂。此时是单纯认作痹证而以祛风胜湿通络止痛次第疗养，还是俯视全局，收拢重心，空洞施治？赵老收拢患者“心烦焦急，夜寐梦多，舌红且干，诊脉弦滑，按之沉数”，以为“肝胆郁热已久，先用清泄肝胆次第”。此种次第是赵老治病的秘诀。任何疾病，非论病种病名如何，只须有肝热之证，皆领先解郁清热。这是读者必须隆重学习的。一诊以柴胡、黄芩、川楝子与荆芥、防风、黄连从肝胆郁热与三焦郁热两翼施治，是为最主要药物。此外，才辅以木瓜、桑枝、丝瓜络与丹参、茜草相伍，通络活血止痛。至三诊病已大减，如无新感，如斯疗养下去，当一齐坦途。惜又伤风新凉，难熬加重。尽管如斯，赵老疗养新感仍然不忘清透郁热，故以栀子豉汤为主方宣郁透热，并加大豆卷、前胡、杏仁、桔梗等宣通肺气之品，使肺气宣而郁热解。四诊热退，但入夜关节仍痛，口腔溃疡又起，诠释血分仍有郁热，故加用生地榆、丹参、茜草等品。由此可见，赵老往往刻刻不忘“郁热”二字。至第五诊，口腔溃疡已愈，诠释肝胆与血分郁热已除，才挑升赐与疏风通络之品治其痹痛。如斯防卫严慎，纪律井然，即使遇有新感变证，亦未自乱章法，实属国医高东说念主，令我等晚辈惊奇不已。

(3)秦某，男，60岁。1989年10月13日初诊。

主诉：自8月初出门旅游，半途出现发烧，并伴有尿频、尿痛、尿赤，以“泌尿系感染”疗养10余天，尿频、尿痛症减轻，仍血尿时作，低热不退。又改造抗生素、中药等疗养月余疗效不彰着。尿化验检查：尿卵白(++)，红细胞多半，潜血(+++)，后经膀胱镜检查确诊为膀胱癌，病院建议手术疗养。患者本东说念主与家属决定先请赵老医治。刻见：身热恶寒，头目不清，焦急，眠不实，胸脘不舒，小便短赤，舌黄苔厚腻，有瘀斑，脉濡滑且数。

证属暑湿郁热蕴郁于内，拟先用宣郁化湿次第。

处方：藿香10克（后下），佩兰10克（后下），杏仁10克（后下），枇杷叶10克，荆芥炭10克，茅、芦根各10克，柴胡6克，炒山栀6克，菖蒲6克，郁金6克，香附10克，焦麦芽10克。

二诊：1989年10月23日。

服药10剂，身热恶寒消失，余症减轻，尿卵白(-)，红细胞5～10个/高倍视线，尿潜血(+)，舌红苔厚，脉滑数。

湿郁渐化，气机渐疏，郁热未解，用凉血化瘀清热次第。

处方：荆芥炭10克，柴胡6克，黄芩6克，生地榆10克，茜草10克，炒山栀6克，丹参10克，蝉蜕6克，僵蚕10克，片姜黄6克，半枝莲10克，白花蛇舌草10克，大黄1克，茅、芦根各10克。

三诊：1989年11月22日。

服药20余剂，血尿未作，尿检(-)。膀胱镜检查：膀胱黏膜白斑，未见其他极端。舌红苔白且干，脉弦滑，按之略数。

血分郁热，改用清热凉血、甘寒育阴次第。

处方：柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，赤芍10克，生地榆10克，丹参10克，茜草10克，炒槐花10克，沙参10克，麦冬10克，焦三仙各10克，茅、芦根各10克，白花蛇舌草10克，半枝莲10克。

四诊：1990年1月23日。

以上方加减服药两月余，又去复查，原病灶区白斑均消失，未见其他极端。

仍已往法进退，饮食当慎，防其复发。

处方：凤尾草10克，生地榆10克，丹参10克，茜草10克，蝉蜕6克，僵蚕10克，片姜黄6克，半枝莲10克，白花蛇舌草10克，焦三仙各10克，茅、芦根各10克，大黄1克。

每周2～3剂，不绝服用。

原著按：此病案系膀胱癌，是经泰斗西医病院作念膀胱镜检查，并取活组织切片病理实验而确诊，而未作念手术及化疗疗养，单纯用中药颐养的。患者平素嗜酒及烟，出门旅游碰巧暑期，潮湿盛，气温高，易贪凉，以致暑湿温热之邪投合而受之，与素体干冷之邪相为交汇互结。病势绸缪，表里同病。赵老在疗养上，先以宣郁化湿，后用凉血清热，再以甘寒育阴。分端倪、有模式地进行疗养，但非论在哪一阶段都莫得抛开疏调气机之法。因此赵老常说：“治病之要，贵在疏调。”此患者与医师积极协作再未近烟酒，逐日旦夕考验，服药未断，现已6年，体格颇健，未再复发。

笔者按：据临床体会，干冷病与肝热病是中医辨证论治的两浩劫点，明白并掌抓了这两点，对内、妇、儿、外各科疾病的疗养至少能赢得70%～80%的成果。而恰恰在这两方面，赵老达到了行云活水的进程，因此，赢得惊东说念主的疗效是绝不奇怪的。本案就是最好的诠释。

癌症是举世公认的难治病。如按所谓“常法”，势必是堆砌一些所谓的“抗癌”中草药，这与中医的辨证论治以火去蛾中不止十万八沉，但于今却仍为医界部分东说念主士津津乐说念，乐此不疲。如斯疗养，疗效之差理所天然，却又委罪于中医，谓中医不可治癌症，充其量亦不外是接济疗养，甚至是安危剂长途。赵老在给咱们授课时曾说，他患喉癌，经北京协和病院确诊，竟私用中药，未用任何西医次第而颐养。本案膀胱癌，亦单纯用中药疗养，岂肯说单纯中医不可治好癌症？笔者肯定，在中医界同说念的共同发奋下，严格解任辨证论治的理念，纯用中医攻克癌症计日奏功。

本案全面体现了赵老疗养干冷病与肝热病的学术念念想。赵老在《温病证治发微》一文中说：“要而论之，干冷领先治湿，治湿领先化气，化气必当宣肺。肺气宣则孤苦之气皆化，则三焦畅，郁结开，津液布，湿得化，热乃清。故宣肺疏卫以治上焦之干冷，宣肺展气以治中下焦干冷，宣肺开郁以治误治之干冷，总不离宣肺二字也。”本案首诊即抛开所谓“抗癌”俗套于不顾，专从辨证动手，诊为“暑湿郁热蕴邪于内，拟先用宣郁化湿次第”，其中杏仁、枇杷叶宣通肺气，在上焦伍以藿香、佩兰、荆芥炭；在中焦伍以炒山栀、菖蒲、郁金、焦麦芽；不才焦伍以茅、芦根，上、中、下三焦一王人尽解，并珍视到癌症与肝郁的关系，兼用柴胡、香附以解郁，仅服10剂，竟然赢得身热恶寒消失、尿卵白转阴、尿潜血由(+++)转为(+)的细致疗效。由于外感已解，此后则专从肝热论治，基本上以升降散伍以柴胡、黄芩、川楝子为大法，或用荆芥炭伍以炒山栀宣郁透热，或用生地榆、丹参、茜草、赤芍直清血分郁热；或用沙参、麦冬育阴；或用焦三仙和胃；或用茅、芦根导热下行。此外，仅略加半枝莲、白花蛇舌草、凤尾草清热解毒。从1989年10月23日初诊，至1989年11月22日三诊，疗养仅40天，膀胱镜检即只见膀胱黏膜白斑，至四诊，1990年1月23日，只是两月，原病灶区白斑均消失，未见其他极端。于今已6年，病未复发，诠释癌症已愈。由此案发东说念主深省：癌症与肝热究竟有何密切忖度？由此探索，能否始创中医疗养癌症的清新场所？

笔者学习赵老疗养肝热病的表面，遴选“升降散”“柴、芩、楝”“荆芥、防风、马尾连”等方组，疗养一些疾病，亦赢得了较好的疗效，从而考证了赵老表面的正确，亦诠释了某些学者诟病“中医方剂疗效难以重复”之说不值一驳。现仅举几例验案于下。

(1)曾某，女，53岁。住石家庄市工农路。2004年6月19日初诊。

患者于客岁5月因膀胱癌在河北医科大学第二病院手术疗养。术后一般情况细致。但近3天来逐日大便3次，偏稀，有不净感，便前腹中难遭难以言述，或腹痛，便后可减。此外，绝经已两年，在此前后即时发烘热汗出于今，难入睡，多梦，心烦，头晕。咽干晨起尤甚，咽部似有痰黏滞感，咯之不出，咽之不下。昆仲却发凉。脉沉弦细数，两寸关间滑数。舌红苔中黄腻。

此肝热郁于血分，并痰瘀相结，阻滞气机。仿赵老法，以柴芩楝方组加味。

柴胡、黄芩、川楝子、茜草、丹参、赤芍、生地榆、炒槐花、沙参、麦冬、枳壳、竹茹、川贝、枇杷叶、焦三仙、水红花子各10克，生石决明、珍珠母各15克（先煎），生大黄1克。3剂。

二诊：2005年12月20日。

上方仅服3剂，腹部难受及难熬即全部消失，大便逐日1次，正常排便。烘热汗出、梦多、心烦、头晕、咽滞诸症均已大减，昆仲亦转暖，故将来再诊。今来诉脐左下少腹有时难熬，便后自除，仍有时烘热汗出，并诉喜凉恶热，“着热就闹肚子”，意谓受热则泻肚。

再以上方7剂。

三诊：2005年12月27日。

药后诸症消失。

嘱其继服15剂停药。后未复发。

按：患者难入睡，多梦，心烦，头晕，但昆仲却凉，显为肝热郁于内而阳气不可达于四末之象，其他诸症皆由此而引起。收拢疾病中枢，遴选柴胡、黄芩、川楝子加味次第，所用药物皆赵老所惯用者，疾病即飞速向愈，可见此法的可重复性。

(2)王某，女，53岁。住石家庄市仓安路。1999年5月15日初诊。

患三叉神经痛已18年，时发时止，经多方疗养无效。近一月以来右耳后难熬不止，近3天由右颧、颊部最先，窜至右颊车、右耳下乳突处剧烈难熬，不可触摸脸颊，触则激发难熬，亦不可碰触头发，遇到亦引起难熬。难熬一朝发作，则心里哆嗦，心烦难忍，必频繁往还，如悠闲下来更觉难熬难忍。常不满和发愁，近4天来毫无食欲，口苦咽干，口渴欲饮。脊背稚拙不舒，曾推拿过，但无效。两腿欢叫不宁，自觉“像着了火一样，没处放”，每隔3～4天就发作一次，憋胀难忍。昆仲心发烧。大便干如栗，3～4日一次，便难下。饮食冷热均可，小便正常。难入睡，睡后易醒，再难睡，燕服清静、谷维素等西药。脉沉弦而数。舌红苔薄黄。

仿赵老清肝热法，以升降散、柴芩楝、荆芥防风黄连诸方组合加味：蝉蜕、僵蚕、姜黄、柴胡、黄芩、川楝子各10克，荆芥、防风、黄连各6克，川芎、延胡索、白芍、地龙各10克，蜈蚣2条，全蝎6克，葛根15克，芦、茅根各30克，生大黄6克。3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：6月1日。

上方仅服3剂，三叉神经痛即止，余症亦均彰着减轻。后未再续服。现5～6天以来难熬又发，但已较已往减轻。大便已正常，但必久蹲始下。腿已不烦。本次发作头有些昏蒙不清。

上方加桑叶、菊花各10克。7剂。

三诊：6月8日。

上方服3剂后，三叉神经痛及头昏蒙均除，大便完全正常。于今痛未再犯。

嘱其原方继服14剂。

四诊：6月22日。

诸症痊可，停药。后未再发。

按：此案将赵老清肝热常用三方全部合用，并加味以通经活络，散风止痛之品，内清肝热，外散风邪，终使三叉神经痛恶疾得愈。

(3)李某，男，7岁。住山西省盂县。1996年8月19日初诊。

西医诊为“癫痫”，发作已3年。每年6月至11月发作，也曾中西医疗养无效。每发必在夜间，越发越重。最近一次发作在8月12日，夜间发作两次，每次15分钟，转眼口吐涎沫，两目上吊，昆仲抽搐。腹诊无压痛，手心热，平时喜食冷物，夜卧盘曲不安，大便2～3日1次，干而难下。脉浮大而弦数。舌尖红，苔黄腻。

此郁热在于肝肺，予升降散合柴胡升麻汤治之：蝉蜕、僵蚕、姜黄、升麻、葛根、柴胡、桑皮、前胡、淡豆豉、荆芥、黄芩各6克，白芍10克，生石膏15克（先煎），生大黄3克（后下），生姜2片。5剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：8月24日。

癫痫未再发。手心已不热，脉已和缓。

原方7剂。

三诊：9月12日。

其父来诉，患儿服药于今，一直莫得发病，饮食、二便、睡觉一切正常，因此未带患儿来诊，扣问今后如何进一步疗养，以免复发。

嘱其停药不雅察，如有复发，再来诊治。

后其父于2008年带他东说念主来治病，诉患儿已19岁，于今癫痫病未再发作，病已告愈。

按：癫痫病多属肝肺郁热，肝气上逆迫肺气夹痰上逆，蒙蔽清窍，风痰热窜犯经络所致。本案以升降散清肝热而利三焦，《和剂局方》柴胡升麻汤宣降肺热、散风化痰而利三焦，恰与证情相符，故取效快捷且完全颐养。由此可见，以升降散与其他方剂合方，可疗养多种疑难病证。

(4)谭某，女，16岁。住石家庄市南翟营村。2003年3月13日初诊。

患者于12岁月事来潮后，面部即出痤疮，且愈益严重，现已满布面部，色暗红，并延及颈部、胸背上部散在出现。月事周期正常，每次行经7天，不痛，有少许血块。但纳差，大便时干而难下，小便黄赤。入睡难，且易醒，醒后再难睡。平时既爱不满又易悲愁，情愫不踏实。脉浮弦滑数，但沉取却涩而有劲。舌红苔黄厚腻。

仿赵老法疗养。

柴胡、黄芩、川楝子、蝉蜕、僵蚕、姜黄、赤芍、茜草、丹参、山栀、淡豆豉、桑白皮、地骨皮、金银花、连翘、重楼、大青叶、板蓝根、槟榔、水红花子、芦根、茅根各10克，生大黄6克（后下）。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：3月20日。

痤疮大减，颈与胸背部几近消失，面部已减泰半，仅前额又新出一个。

上方加知母10克。7剂。

三诊：3月27日。

痤疮已平，未再复发。纳已转佳，睡觉、二便均已正常。

嘱其原方再服14剂复诊。

四诊：4月10日。

痤疮未复发，停药。

按：从本色上说，痤疮为肝经郁热，或兼其他脏腑郁热，或夹痰瘀化热，多数应予清泄郁热为主，尤以后生东说念主更当如斯。制方虽应收拢重心，但亦应顾及全面。本案即宗赵老之旨，以升降散、栀子豉汤、柴芩楝3个组方为主，愈加理气凉血化瘀、清热解毒化痰诸品，而赢得显贵疗效。故笔者拟歌诀曰：“治痤疮，并不难，柴芩楝，赤丹茜，栀豉、升降、钱乙选，再加化痰解毒通二便。”所谓“钱乙选”，即根据所兼其他脏腑郁热的表示，分别遴选导赤散、泻白散、泻黄散、泻青丸以及六味地黄丸等，加入以上主要组方之中。本案即遴选泻白散，重在清其肺家郁热，以利三焦的调畅。

八　温肝

（一）原文

一法曰：温肝。如肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴萸、蜀椒。如兼中虚胃寒，加东说念主参、干姜，即大建中汤法也。

（二）解说

此治肝第二十法。从第十四法至第十九法是讲演怒气治法，此条却转眼转为温肝法，疗养“肝有寒”，昭着如同讲演肝风治法后，却言“暖土以保暖风”之“补中”法一样，完全是出于相互对比、辩认疑似的方针。示东说念主“呕酸上气”既可见于肝热上冲，亦可见于“肝有寒”者，两者应详加鉴别。意在言表，不可一见“呕酸上气”即谓其肝热、怒气也。

本条内容环节在于对“温肝”一词与“呕酸”一症的剖释。

对于“温肝”，秦伯未曰：“寒邪伤肝，当用温剂辛散，肝脏自身阳气不足，宜以温养滋长不满升发，概称曰温，风趣不同。”对于这段话，为了概略更浮现明白地舆解，似应将“当用温剂辛散”与“肝脏自身阳气不足”之间的逗号改为分号。这就阐述，“温肝”一词不错有两种不同含义：一是“温散”，是辛温散寒，疗养“寒邪伤肝”，针对的是“寒邪”，是邪气，重在祛邪；二是“温养”，是温阳养肝，疗养“肝脏自身阳气不足”，针对的是“肝阳”，是浩气，重在扶正。在秦老的文章中，“温散”与“温养”一向分得很清。如《谦斋医学讲稿·哄骗中医理法疗养西医会诊的疾病》一文在谈到对“溃疡病”的治法时即说，“治寒邪和虚寒也不同，治寒邪主温散，治虚寒主温养”，因此从溃疡病多属脾胃虚寒的坚硬动身，主张用黄芪建中汤“温养中焦”。那么，什么方药才是针对寒邪的“温散”呢？在本文滴水不漏，而在本书另一篇《痛症的疗养》中，针对“胃寒痛”，即由于“饮食生冷和直接收凉气引起的胃痛”，乃“中焦受寒所致，属于实证，治宜温中散寒法，用厚朴温中汤”。分析两方用药性味的不同，黄芪建中汤由黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖构成，主若是以甘味药为主，配伍辛味药与酸味药，全方偏于温性。甘味药补养中气，因其性温，故曰“温养”，重在治脾，治脾虚寒证；厚朴温中汤由厚朴、豆蔻、陈皮、木香、干姜、茯苓、甘草构成，主要以辛味香散药为主，全方温热性，故曰“温散”，重在治胃，治胃寒实证。这两者是分得很清的。那么，对于肝脏疾病，“温散”与“温养”分得清吗？事实上有终点大的一部分是分不清的，是重合、重迭的。如在本条，“温肝”昭着是针对“肝有寒”，是针对寒邪的，要“温散”，所用药物是“肉桂、吴萸、蜀椒”，但在其后二十八法“补肝阳”，昭着要“温养”，用的药是“肉桂、川椒、苁蓉”，唯独苁蓉一味与本条不同。那么，是否就诠释苁蓉是“温养”呢？也不可。因为在第三法“柔肝”法中，又曰“兼寒，加苁蓉、肉桂”，这里的苁蓉又成了温散而针对寒邪了。或曰这里的苁蓉是针对肝阳虚而生的虚寒，那么肉桂又是针对什么呢？在以上“柔肝”“温肝”“补肝阳”中，均用肉桂，那就诠释肉桂既温散又温养，昭着莫得特异性。余下的就只剩下吴萸一味药了，唯独这一味药才是王旭高心目中惟一无二的“温散”药，因为在本条有，在一法“疏肝理气”中，“兼寒，加吴萸”，也有，足以诠释是“温散”。由此可见，在以上诸法所用药物吴萸、苁蓉、肉桂、川椒四味中，苁蓉、肉桂、川椒均重合、重迭，既用于温散，又用于温养，唯独吴萸一味，独用于温散，足以诠释对于肝脏病而言，“温散”与“温养”“事实上有终点大的一部分是分不清的”。而且，就吴茱萸而言，前东说念主亦然用其既“温散”又“温养”的。如用于当归四逆加吴茱萸生姜汤中，主要就是“温散”，用于四神丸中，主要就是“温养”。那么，为什么唯独对肝脏病而言“温养”与“温散”分不清呢？这是由于：①肝阳不足常由寒邪所致，而且肝阳不足与肝感受寒邪证候大体相易，补肝阳也就散了寒邪，散了寒邪也就补了肝阳，两者常互为因果。②肝阳主升发之气，进取、向外，而非论“温散”与“温养”，最终罢休都是有助于肝阳繁荣而升发，两者的罢休是一致的。那么，难说念在肝脏的疗养中“温养”与“温散”就完全相易吗？也不是，因此笔者才曰“有终点大的一部分”分不清，有一小部分还是要分的，如以吴茱萸与肉苁蓉而言，吴茱萸的确偏于温散，而肉苁蓉则的确偏于温养，因为前者辛温燥烈，尔后者则甘咸温而滋补也。这就阐述，在临床疗养肝阳不足或肝寒疾病时，肉桂、川椒不错通用，而肉苁蓉尤其适用于肝阳不足者，吴茱萸尤其适用于寒邪伤肝者，所应珍视者仅此长途。

再论“呕酸”一症。本法谓“肝有寒，呕酸上气，宜温肝”，诠释肝寒可令呕酸。但第六法“泄肝和胃”却云“肝气乘胃，脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子”，左金丸中苦寒的黄连六倍于辛热的吴茱萸，金铃子亦为苦寒之品，诠释肝热亦可令呕酸。可见，从呕酸一症是不可判断证候属寒还是属热的。但有一丝是确定的，即呕酸是由于气上逆，而且是肝气上逆所导致。这就诠释，肝寒与肝热，均可致肝气上逆，因而均可呕酸。这是由于肝味是酸的。《素问·阴阳应象大论》曰：“肝……在味为酸。”《素问·六节藏象论》再曰：“肝者……其味酸。”在《素问·五常政大论》中，非论平气的“木曰敷和”、不足之气的“木曰委和”、太过之气的“木曰发生”，其症状均与酸味联系。如“敷和之纪……其病里急支满，其味酸”“委和之纪……其味酸辛……其病摇动注恐”“发生之纪……其味酸甘辛……其病怒”。可见，肝气非论由于或寒或热或虚或实，只若是上逆，均可能导致呕酸。这就要对呕酸一症详加辨证，切不可一见呕酸即或断言为热证，或断言为寒证。一般而言，呕酸伴有心烦、脘热、喜凉饮，呕苦、口苦，则多为热证，伴畏食冷物，吐逆物只酸不苦呈净水状，则多为寒证。对于呕酸的治法，如本法，属肝寒者，即当治以辛热；如第六法，属肝热者，即当治以苦寒，均当或与健脾或与和胃之品相伍，才气赢得预期的疗效。如本法“兼中虚胃寒”，施行是脾虚寒，即应加东说念主参、干姜，温中健脾；第六法为肝气乘胃而导致的痰饮内阻、胃气上逆，故应当与二陈汤、白蔻、吴茱萸等为伍，以化饮和胃降逆。

大建中汤方出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》，曰：“心怀中大寒痛，呕不可饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，高下痛而不可触近，大建中汤主之。”方由蜀椒、干姜、东说念主参3味煎汤去滓，纳入饴糖再微火煎取而成。方中蜀椒温肝下气以降逆止呕、止痛，伍以干姜、东说念主参、饴糖辛甘温热之品，健脾散寒，肝脾同治，而诸症可愈。

（三）医案印证

1 叶天士医案

(1)王诊脉右濡左弦，舌白不饥，瘀血上吐下泻，胃阳大伤，药饵下咽则涌。前医用泰半夏汤不应，询知所吐皆系酸水痰沫，议以理阳次第。

东说念主参　茯苓　川椒　干姜

按：本案处方乃大建中汤去饴糖加茯苓。诊脉“右濡”，为脾胃阳虚；“左弦”为肝邪上逆。“舌白”乃寒甚；“不饥”乃中阳不运，中虚更被木邪所克。诚然“瘀血”亦可致“上吐下泻”，但本案并无瘀血见症，故徐灵胎以为“此饮症也”，乃清阳不升、浊阴上逆之象，笔者以为有一定道理。由于目前“胃阳大伤，药饵下咽则涌”，即使治瘀血亦蜗步龟移，“所吐皆系酸水痰沫”，乃王旭高所谓“肝有寒，呕酸上气”之证；且中阳虚甚、寒甚，故唯独治以“大建中汤法”，方为万全之策。由于呕酸甚，死去饴糖过甘之品；因其所吐乃“酸水”，属饮邪，故加茯苓利水化饮。前医已用泰半夏汤不应，故此方未用半夏，但从木、土阳虚寒甚之本论治。

(2)某四一　肝逆犯胃，脘痛腹鸣，气撑至咽。

川楝子　桂枝木　淡干姜　川椒　生白芍　吴萸　乌梅　茯苓

按：本案处方即王氏“温肝”法肉桂、吴萸、蜀椒3味，以桂枝木取代肉桂，加味而成。综不雅全方，取川楝子之苦，生白芍、乌梅之酸，并用桂枝、川椒、吴萸加干姜之辛，虽为苦、辛、酸治肝之法，但毕竟以辛热药为多、为主，故仍应看作“温肝”之法。以其“脘痛腹鸣，气撑至咽”，乃王氏所谓“上气”之证，故断其为“肝逆犯胃”而拟本方。方中苓、桂合用，乃取仲景苓桂剂平冲化饮之法，以治其腹鸣及气撑。

(3)杨五十二岁　气从左升，自肝而出，酸水涌上，食入呕出。胃中乏阳运行，木来克土。当此年岁，反胃妨食，乃大症也。

东说念主参　茯苓　吴萸　干姜　葫芦巴　炒黑川椒

（选自《叶天士晚年决策真本》）

按：此亦属大建中汤去饴糖加余药方，“气从左升”“酸水涌上，食入呕出”，病确属“自肝而出”“木来克土”。高年患“反胃妨食”之疾，疑即西医学所谓胃癌之类，故云“大症”。本病“胃中乏阳运行”在先，更致“木来克土”，故应木土合治。其中，吴萸、川椒、葫芦巴均属温肝降逆之品，东说念主参、干姜更能健脾温阳以御木克，茯苓化饮止呕，用药十分贴切。

2 王旭高医案

(1)某　肝木挟下焦水寒之气，乘于脾胃。脘痛攻肋，吐逆酸水，脉细而弦。拟温中保暖，扶土抑木次第。

炮姜　川椒　吴萸　党参　桂枝　白芍　白术　茯苓　香附　砂仁

按：《柳选四家医案》“脘痛攻肋”为“脘痛攻胁”，符合中医常用术语，可从。王氏谓温肝法治“肝有寒，呕酸上气”，本案“脘痛攻胁”即“上气”之象，“吐逆酸水”亦浊阴上逆之象。诸症均因“肝木挟下焦水寒之气，乘于脾胃”。脉细为气血阴阳虚衰，脉弦则为肝寒上逆。本案处方虽以川椒、吴萸、桂枝伍党参、炮姜，熟谙温肝全法，但仔细分析，乃由大建中汤、吴茱萸汤、桂枝汤、理中汤、苓桂术甘汤诸方合方化裁而来，愈加香附、砂仁理气和中，面面俱圆，共取“温中保暖、扶土抑木”之效。

(2)冯脾胃阳衰，浊阴僭逆。每至下昼腹左有块，上攻则心嘈，嘈则脘痛，薄暮乃止。大便常艰。拟通胃阳而化浊阴，和养血液以悦秉性。

淡苁蓉　陈皮　吴茱萸　茯苓　柏子仁　郁李仁　沙苑子　乌梅　川椒　制半夏

复诊：脘痛呕酸，腹中亦痛。非用辛温，何能散寒蠲饮？

二陈汤去草，加肉桂、制附子、干姜、吴茱萸、川椒、白术、蔻仁。

按：前后两诊均用二陈汤去甘草加他药疗养，但首诊除用吴茱萸、川椒二味辛热之品外，又加淡苁蓉、柏子仁、郁李仁、沙苑子养肝润肠，乌梅敛肝滋阴，昭着与“脾胃阳衰，浊阴僭逆”之论证不符。其实“每至下昼腹左有块，上攻则心嘈，嘈则脘痛，薄暮乃止”，乃肝寒夹浊阴上逆犯胃所致。其大便常艰，亦因浊阴凝合，传导不利，本非润肠法可治，宜其疗效欠安。且复诊不仅“脘痛呕酸”，“腹中亦痛”，更显脾阳衰微，此时方悟“非用辛温，何能散寒蠲饮”，而荡子回头。除仍用二陈汤去草加吴茱萸、川椒外，余药均弃而无须，更增肉桂、制附子、干姜、白术、蔻仁，不仅“通胃阳而化浊阴”及“散寒蠲饮”，而且温补脾阳。方中肉桂、吴茱萸、川椒乃王氏温肝法首选完好药物。由此案可知正确辨证的病笃性，亦可知“肝有寒，呕酸上气”，王氏确以上3味为主施治。

(3)某　腹中痛甚则有块，平则无形，时时吐逆酸水。此属中虚，阳气不运，当与大建中汤。

党参　蜀椒　干姜　金橘饼

按：王氏谓“肝有寒，呕酸上气”之症“如兼中虚胃寒，加东说念主参、干姜，即大建中汤法”，此案等于。以其腹中痛甚则有块，平则无形，与《金匮》大建中汤所治“腹中寒，上冲皮起，出见有头足，高下痛而不可触近”之证相易，故主以党参、蜀椒、干姜，而去饴糖加金橘饼，更增大建中汤通阳、温阳、散寒、降逆、理气之功。

3 程门雪医案

(1)王某，女，20岁。

初诊：1958年6月9日。

经水不调，色淡不鲜，腹痛，腰膝酸楚，苔薄，脉弦缓。治当温调冲任。

紫石英三钱（打），肉桂心五分，酒洗全当归三钱，淡吴萸八分，台乌药一钱，酒洗大白芍二钱，炒橘叶一钱半，橘核四钱，桑寄生三钱，炒杜仲三钱，酒炒丝瓜络三钱，川椒目八分，大麦冬三钱。

二诊：

经行腹痛、腰膝酸楚，投温调奇脉法，均见轻减。

仍从原方收支。

紫石英三钱（打），肉桂心五分，酒炒全当归三钱，台乌药一钱，酒炒大白芍二钱，炒川芎一钱，砂仁末四分捣大熟地四钱，川椒目八分，吴萸八分炒，金铃子一钱半，炒杜仲三钱，桑寄生三钱。

原按：本例冲任虚寒，营血不足，是以腰酸足楚，经行色淡不鲜；下焦虚冷，肝气阻滞，则致经行腹痛。故以祛寒理气、温调冲任为治。

紫石英甘温无毒，入心肝肺三经，功能补心气，镇惊悸。《神农本草经》说它能治“女子风寒在子宫”，具有温补肝血、入奇脉而祛风寒之力；又能温润肺经，而治咳逆。本例紫石英与当归、桂心、川椒、吴萸、杜仲、寄生等协作，乃《令嫒方》石英门冬丸之意，加乌药、橘叶、金铃等疏理肝气，以治腹痛；石英与杜仲、寄生同用，则温补少阴，而治腰酸。肉桂、吴萸本能温经止痛，但温而不补，在温补方面不如石英。

按：原按所谓《令嫒方》石英门冬丸，在《令嫒方》中见有两首。一为“紫石门冬丸”，出《备急令嫒要方》卷二及《翼方》卷五；一为“紫石英天门冬丸”，出《备急令嫒要方》卷四。就与王旭高温肝方药关系而言，前者有肉桂、吴茱萸、东说念主参、干姜，无蜀椒，后者有肉桂、蜀椒、东说念主参，无吴茱萸、干姜。由于均以紫石英、天门冬为主配伍繁多他药，故定名如斯。

程老此案因以紫石英配伍肉桂、当归、寄生、杜仲诸品，与叶天士通补奇经法相似，故曰“温调冲任”“温调奇脉”，实则若撤离紫石英一味，与一般温肝理气诸法无异。方中川椒目与蜀椒均具温肝下气之功，唯椒咫尺行之力尤著，故用疗养妇科痛经而属肝寒之证者。据此，可知前后二诊均用肉桂、吴萸、川椒之属，与王旭高温肝之法应有相应忖度。

(2)张某，女，43岁。

初诊：1969年11月5日。

胃痛嘈热，吐逆酸水，畏寒无力，脉濡细，舌淡苔薄。

宗仲景法治之。

姜川连三分，淡干姜五分，姜半夏三钱，炙乌梅三分，花椒炭八分，煅瓦楞四钱，煅代赭石四钱，川桂枝八分，炒白芍二钱，娑罗子三钱。

二诊：

胃痛、泛酸、畏寒均见轻减。

原方不必更动，续进以治。

原按：本例以乌梅丸为主，苦辛酸同用，寒温并投，配半夏、赭石等和胃降逆，瓦楞、娑罗、白芍等制酸理气止痛。程老以为，乌梅丸除有驱蛔杀虫的主邀功用外，尚可根据寒热的偏胜，以此方加减，疗养肝胃胆经寒热羼杂、脘腹胀痛或感灼热、呕恶酸冷净水等症状，每能收效。

按：本案胃痛虽兼“嘈热”，其实乃由“吐逆酸水”所致，忖度“畏寒无力，脉濡细，舌淡苔薄”诸症，可知乃肝寒而浊阴上逆为主，原方如加入吴茱萸，不仅与川连相伍，具左金之意，对呕酸之症疗效更佳，而且配伍川椒炭、川桂枝，与王氏温肝之法亦更为切合。

4 笔者医案

(1)杜某，女，53岁。河北师范学院磨真金不怕火。1991年1月4日初诊。

常发胃脘痛，客岁发作3次。入冬于今已发两次。每发必剧烈吐逆食水，味酸甚。医予“6542”呕痛可减。48岁绝经。本次胃痛已3天，痛前先觉有气从下腹部上冲于脘，速即激发胃痛且呕。左下腹压痛彰着。自觉胃中发凉，畏食冷物，纳差。脉沉弦细缓无力。舌淡苔白腻。

予王氏温肝法合和胃化饮之品。

吴茱萸、桂枝、茯苓、半夏、党参各6克，炙甘草4克。3剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：1月7日。

胃中凉感消失，现只隐晦然痛，未再吐逆。原大便不爽而量少，现便爽且量亦多，性状正常。剑突下稍偏右肋骨下缘有压痛。

上方炙甘草增至6克，余药均各增至10克。3剂。

三诊：1月10日。

胃已不痛，左下腹及剑突下偏右肋骨下缘压痛均消失。今晨饮牛奶稍凉，胃中不舒。

上方加干姜6克。4剂。

四诊：1月14日。

诸症均消失。

嘱其继服原方7剂，停药。

按：本病胃脘痛由气从下腹冲于脘而引起，左下腹压痛彰着，胃中觉凉，并吐逆酸性食水，显系肝寒夹浊阴上逆犯胃。宗王氏温肝法，以吴茱萸、桂枝温肝散寒降逆，伍参、苓、夏、草健脾化饮，终末宗王氏“如兼中虚胃寒，加东说念主参、干姜”之旨，再加干姜，而诸症痊可。由此可见，肝病每多“侮脾乘胃……夹寒夹痰，本虚标实，种种不同”，临床必当兼顾。

(2)李某，女，61岁。住石家庄市体育馆寝室。2007年8月16日初诊。

患者行左乳腺癌切除术后已10年。因恒久应用化疗药等西药，术后两年即发胃部胀满，纳食彰着减少，现竟不知饥。有时夜间8点突发饥饿难忍，欲速食，但亦仅能进食一丝点，即不欲再食，而体紧要减，现仅36千克。全身怕冷，不可吃凉物，吃菜亦胃中难受。术后3年，又觉脐左发胀，此处气不下行，常私用手向下推拿使其气下。近4年来，大便成球样下，逐日2～3次，肛门发堵，无力大便，每次仅便下1～2块，便后不净，且便后全身一丝力气也莫得。走路、话语无力，心慌气短，诉上气不接下气。常嗳气、吐酸、烧心，每进食时嗳气即发，必用劲将气嗳出后才气再食。西医会诊为：“直肠炎，浅表性胃炎伴肠上皮化生，食管炎并反流。”脉浮取弦缓无力，重按沉细弦紧。舌淡红苔白浊腻。

拟归芪建中汤合二陈汤、枳术汤疗养。

黄芪、当归、桂枝各6克，白芍12克，陈皮、半夏、茯苓、枳实、白术、焦三仙、炙甘草各6克，生姜6克，大枣6枚。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：8月30日。

上方服后觉脘胀、气短减轻，患者又继服7剂。今诉胃部胀满彰着减轻，有些饥饿感了，能走路了。心跳气短减轻。但脐左仍发胀，气难下行。便仍如球状，难下，肛堵。仍怕食冷，嗳气、吐酸、烧心。脉如前。舌浊腻减。

上方加吴茱萸4克。7剂。

三诊：9月6日。

脐左气已能下行，嗳气、吐酸、烧心均减，便日1次，量已较多，但仍呈干条状，便后仍有不净感。近两天私用花椒煮水熏洗肛门处，觉肛门坠堵感可减。

上方加党参10克，川椒5克，干姜3克。7剂。

四诊：9月13日。

脐左胀满感消失，气已能下行，时有矢气且畅，嗳气、吐酸、烧心已除，便下已易，性状正常，日1次，已无肛堵及不净感。食欲正常，心跳、气短、乏力感大减。

原方7剂。

五诊：9月20日。

脉转和缓有劲，沉紧之象已除。诸症均已消失。

嘱其继服原方15剂停药。后知其未再复发。

按：乳癌术后，用多半化疗药及其他西药而毁伤胃气，胃气缓缓难以下跌，且愈益严重。故由最初的脘胀、纳呆，渐变为脐左胀，气难下行，又导致便如球下，无力大便，肛坠如堵，便后仍不净。初诊以归芪建中汤加味开导并温养中气以助运化，虽脘胀减，稍知饥，但余症不除。商量脐左发胀而便干难下，脉重按沉细弦紧，乃肝寒浊阴凝合所致，故加吴茱萸以温散肝寒而降逆，诸症收效。再闻之病东说念主私用花椒水熏洗肛门可缓解肛堵，遂最终加入大建中汤法而痊可。本案运转单纯治脾，灵验但不著，此后渐加治肝，从肝寒脾虚论治始获全效，诠释叶天士谓脾病必当治肝的正确性。

(3)耿某，男，74岁。河北省冀州市东说念主。2008年6月29日初诊。

本年2月19日因贲门癌在邢台市某病院手术。手术后咽下食品仍艰巨，觉梗阻不顺，只可进流质、半流质饮食，并上泛白黏液痰涎，全身怕冷。无嗳气嗳酸，但咽痒、咳嗽，咳痰色白偏稀，易于咯出，尤以饭后咳痰增加。怕吃凉食，食后则腹痛、泻肚。在50岁时下地淌水浇地，此后两脚即发凉、怕冷，现触之两足仍凉。脉沉弦有劲。舌暗红，有少许薄白滑苔。

此肝、脾阳气大伤，浊阴上逆，迫肺胃之气不降而且上逆所致，从温健肝脾阳气、散寒通阳降浊法施治。

以王氏温肝法方药加味。

吴茱萸、川椒、肉桂、干姜各6克，党参15克，半夏、益智仁、枳实、厚朴、桂枝、薤白各10克，瓜蒌、杏仁各15克，茯苓20克，荜茇3克，制附子6克（先煎），炙甘草6克。7剂，逐日1剂，水煎服。

二诊：7月6日。

上泛白黏痰涎已减一半，进食稍畅，已能进食2～3口馒头，但多食则上泛黏涎沫，干哕。现自觉结喉至天突穴处仍有堵感，黏滞不舒。

上方去干姜，加浙贝母、牛蒡子、射干各10克。7剂。

三诊：7月13日。

堵感及噎感已减7成，吃干硬物吐黏涎沫亦减泰半，已能吃半个馒头了。虽不再干哕，但仍时有嗳气。

上方加公丁香3克。10剂。

四诊：7月23日。

梗噎堵塞感完全消失，已能正常进食，嗳气已除，不再上泛黏涎。

嘱其原方继服30剂。后未再诊。

按：本病疗养后近期疗效彰着，惜此后未再不绝疗养，失去忖度。但从此案获效可知，哄骗王氏温肝法，并协作化痰降逆、通阳化浊诸法，对食管贲门癌的疗养尚能赢得一定成果。

（四）心得阐述

论温肝、温脾、温肾、温胃诸法顺应证、主症及主要方药。

王旭高在“化肝”法后速即谈“温肝”法，昭着是有相互对照的宅心。“化肝”用于清“肝热”，“温肝”用于除“肝寒”。清“肝热”法天然是针对“肝热”证的。对于“肝热”证的主症，赵绍琴陶冶仍是详加讲演，那么，“肝寒”证的主症是什么呢？它与常见的脾寒证、肾寒证与胃寒证在主症方面有何不同？为什么会有如斯不同？这是需要进一步探讨的。

最先，要明确以上诸脏腑的寒证是怎样产生的，意味着什么。

肤浅地说，诸寒证或因邪气，包括内邪与外邪伤东说念主阳气，或因东说念主体阳气不足而产生。可见，诸寒证均因东说念主体相对或悉数阳气不足所致。前边基本表面部分仍是强调，“气血阴阳”的“阳”是热量的观念，因此“阳”的毁伤与不足，势必表示为热量的减少，东说念主体才出现诸多寒象。《灵枢·论疾诊尺》明确指出“阴主寒，阳主热”，阳不足则阴偏胜，阴偏胜则出现寒象。

既然诸寒证与阳气不足密切相关，天然就要剖释阳气在东说念主体的作用。

第一，《素问·不满通天论》曰，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”“阳者，卫外而为固也”“凡阴阳之要，阳密乃固”，因此，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。这就是说，阳是在外的，有固护阴的作用，而且阴阳之间是要维系均衡的。怎样维系均衡呢？《素问·皮部论》最先指出“阳主外，阴主内”，这是千真万确的，但是“在阳者主内，在阴者主出”，可见，唯独阴出阳入，才气维系阴阳的均衡，从而达到“阴平阳秘”的方针。“收支”与“升降”异名同义，唯独阴升阳降、阴出阳入，才气维系阴阳的均衡。

第二，《素问·阴阳应象大论》曰，“阳化气，阴成形”，这是强调阴阳两边在形气革新中各自愿挥的作用。岳好意思中先生在《故国医学的形成和发展，咱们如何秉承和发展它》一文中说：“功能是以物资为基础的，莫得阴质也就无从产生阳气，是以故国医学非凡指出来：阳以阴为基，'无阴则阳无以生’，而物资又是靠功能来鼓动的，莫得阳气也就无以运化阴质，'无阳则阴无以化’。”阳气之是以对阴质有鼓动和运化功能，完全是由于阳气是热量的观念，热量就是能量，是鼓动与运化智商的开首，故曰“阳化气”。前东说念主谓阳气有暖热的作用，从而看护东说念主体的体温与各个脏腑的生理功能，其实皆缘于此。

因此，阳气的作用基本上有两点，一是卫外功能，一是化气功能。由此不错推论，当阳气受损或阳气不足时，势必出现寒象，也势必导致卫外与化气功能的失常和减弱。

明乎此，诸脏腑的寒证表示也就不难剖释了。《素问·至真要大论》曰：“诸寒收引，皆属于肾。”肾为东说念主体元阳之场地，是东说念主体阳气的根柢，肾阳不足，则肢体失去阳气的暖热而出现寒象，其典型表示就是“收引”；又曰，“诸病水液，阐明清冷，皆属于寒”，阳气不足，表示为寒象，不仅不可卫外而固护阴液，亦不可化气而运化阴液，罢休出现“诸病水液，阐明清冷”的典型表示。总之，东说念主体畏寒而“收引”，排出的各式水液“阐明清冷”，二者是阳虚而寒盛的典型特性，这就是主症。

这是东说念主体阳虚而寒盛共有的一般主症，触及具体脏腑，由于其经络循行与生理功能的不同，又当具有其特殊的主症，这才是辨证的确凿需要。

最先谈肝寒证。足厥阴肝脉起于两足拇趾外侧，沿下肢内侧，上达于股阴入毛中，环阴器，再沿少腹两侧，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于颠。肝寒则在此循行所过之处即可出现冷痛、拘挛、肿胀等症。由于肝为阴中之阳脏，主疏泄，肝寒则寒凝气滞而疏化不利，二便失常，男女生殖机能装束。两少腹尤以左少腹难熬、胀满，或聚结而成痃癖。肝寒而夹浊阴上逆，犯胃则呕恶吐酸，或干吐逆涎沫，犯肺则咳吐净水痰涎，扰及清空则咽滞、目昏、头痛，尤以颠顶痛为甚。

治肝寒证，仲景早示东说念主以大法，并有相应的主方和药物。《伤寒论·厥阴篇》就有3首方剂与治肝寒联系。①吴茱萸汤，由吴茱萸、东说念主参、生姜、大枣构成，治“干呕、吐涎沫，头痛者”，乃由肝寒夹浊阴上逆犯胃，并直犯清阳所致。温肝主药是吴茱萸。②当归四逆加吴茱萸生姜汤，由当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣）加吴茱萸、生姜构成，治病东说念主“昆仲厥寒，脉细欲绝”况且“内有久寒者”，乃由厥阴肝经寒凝、血虚气阻所致，凡肝经循行所过之处见冷痛、拘挛、二便失常，以及男妇生殖装束者，均效。温肝主药为吴茱萸、桂枝、细辛。③乌梅丸，由乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、蜀椒、桂枝、东说念主参、黄柏及米饭、蜂蜜构成，治厥阴凉性蛔厥及厥阴病见“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”者。此因太阴、少阴、厥阴阳虚寒甚，且阴亦不足，寒甚于下而肝经内寄相火却冲激于上所致。以其厥阴阳虚寒甚，故以大队温肝散寒之品为主，主药有蜀椒、细辛、桂枝。此外则以干姜温太阴，附子温少阴，东说念主参固补元气。在《金匮要略》中有大建中汤，前已讲演，兹不赘。本方疗养肝、脾二脏阳虚寒凝而浊阴上逆者，温肝主药为蜀椒，此外，则为温脾主药东说念主参、干姜。在后世方中，有导气汤，由川楝子、木香、茴香、吴茱萸构成，治“寒疝”，少腹胀痛尤以左少腹为甚，或牵引睾丸难熬，囊冷结硬如石者，乃厥阴凉凝气滞所致，温肝主药为吴茱萸、茴香。有暖肝煎，由当归、枸杞、茯苓、小茴香、肉桂、乌药、沉香、生姜构成，治小腹难熬、疝气而喜温喜按者，温肝主药为小茴香、肉桂，此方乃温补肝阳为主，兼以通阳降气，乃通补厥阴，叶天士从此方发展出“通补奇经”表面。此外，《济生方》有荔核散，分别以橘核、荔枝核为主药，疗养寒疝，亦取其温肝散寒之力。综上所述，温肝主药除王旭高所举肉桂、吴萸、蜀椒除外，尚应有细辛、桂枝、茴香、橘核、荔枝核等。

对于肾寒证、脾寒证与胃寒证主症及治法，因不属于本书重心运筹帷幄限制，为与肝寒证相比，现仅略加阐述。

肾寒证。因肾为东说念主体元阳之场地，肾寒证多因阳虚所致，故常并称为肾虚寒证。肾虚寒证表示为全身寒象，从昆仲冷直至大便溏，腰膝酸软、全身困乏乏力。与肝寒证不同的是，肾虚寒证是脐下小腹部位，尤以气海穴处按之难熬，或自觉拘急而痛。肾主全身水液代谢，肾虚寒证则蒸化不利，而成二便不利、水肿诸症。肾主纳气，肾虚寒证则不可纳气而呼吸气短，尤以吸气艰巨。肾主生殖机能，肾虚寒证则男女性机能装束，不育不孕。肾虚寒证则肾精逝世，诸头晕、耳鸣、眼花等症均见。对于肾寒证当以温补为主，或兼以通阳散寒。主方如金匮肾气丸。其中以桂枝、附子温阳化气，余则补肾通阳，实亦通补兼施。如全身阳虚寒甚，阴凉蹧蹋，亦可用四逆汤、真武汤、附子汤之类，破阴回阳为主。而对慢性肾精逝世疾患，则在金匮肾气丸基础上加以化裁，主以填补肾精，如右归丸（饮）、五子衍宗丸之类。常用药物以肉桂、附子为主，如兼填补肾精，则肉苁蓉、补骨脂、仙茅、淫羊藿、巴戟天、鹿茸、菟丝子、沙苑子、杜仲之类均可加入。

脾寒证。脾寒证既有脾阳虚而生内寒，亦有寒湿之邪伤及脾阳而成寒证。其罢休均导致脾的运化功能装束，清气不升，或继而导致浊气不降。脾主大腹，大腹在脐以上胃脘以下部位，脾寒证则多于此处胀满难熬，畏食冷物，甚则大便稀溏。《伤寒论·太阴篇》言太阴病提纲，其“腹满”“自为”乃主症，为清气不升，而“吐”“食不下”乃继发症，为浊气不降。治此当以补脾温阳散寒、升举清阳为主，故以理中、四逆辈疗养，实则以东说念主参、白术、干姜为主。如兼寒湿内阻，气滞不运，则木香、砂仁、草蔻、益智仁、陈皮诸品，均可加入。

胃寒证。胃为腑阳，胃寒证多由寒湿内侵，气机受阻，胃气难以下跌，消化功能渎职所致，发病多在胃脘及其以上部位，诸如进食梗噎，吐逆涎沫，胸脘痞满胀痛，便下不畅，畏食冷物诸症均可出现。胃寒证亦可由肝寒、肾寒、脾寒诸证继发，则病情尤为复杂而难治。疗养胃寒证以温阳化浊、散寒降逆为主，叶天士最为擅长。《金匮要略》瓜蒌薤白剂，以及《伤寒论·阳明篇》吴茱萸汤，均为代表方剂。叶天士加以发展，诸如瓜蒌、薤白、桂枝、半夏、吴茱萸、草豆蔻、公丁香、益智仁、荜茇、石菖蒲、荜澄茄、高良姜、草果、红豆蔻等均为选用之品。由于脾胃之寒常可兼见，脘腹亦常共见胀满痞塞，故治脾寒与胃寒之品亦常兼用。但应明确，胃为阳腑，以通为补，故应以通阳降浊为主，补益之品有时可用，但当慎用。

由上述可知，肝寒、肾寒、脾寒、胃寒诸证的主症是不同的，治则与方药亦然不同的，导致不同的原因，是由病机所决定的。肝寒证是疏化渎职、肾寒证是蒸化渎职、脾寒证是运化渎职、胃寒证是消化渎职。一言以蔽之，皆为“阳化气”的功能渎职所致，故均当以扶阳、温阳为主，或兼以散寒、祛寒而通阳。现选叶天士医案例如阐述。对于肝寒证医案，前已选释，兹不赘，现仅采用肾寒证、脾寒证、胃寒证医案数则，以供参考。

1.吴浊液自夜上干豪阔，故阳不旋降，冲逆不得安卧。用仲景真武法。

东说念主参　淡熟附子　生淡干姜　茯苓块　猪苓　泽泻

按：此为喘病，此病貌似胃寒而浊气不降，实则由肾阳失于蒸化，浊阴上逆所致。故夜间从下焦有气冲逆于上，迫胃气不降而浊液豪阔，喘而不得安卧。治病必求其本，故以附子为主，遴选真武汤法温阳化水以降冲逆。

2.某三八　舌白身痛，足跗浮肿，从太溪穴水流如注。此湿邪伏于足少阴，当用温蒸阳气为主。

鹿茸　淡附子　草果　菟丝子　茯苓

按：本案明确指出，诸症均因寒湿之邪伤及肾阳，由肾阳虚寒，阳气失于“温蒸”所致，故除以附子温肾阳散寒外，并用鹿茸温补肾阳，草果、菟丝子、茯苓温通肾阳，以治水邪之泛滥。

3.吴阳虚恶寒，恶心，吞酸，泄泻。乃年力已衰，更饮酒中虚，治法必以脾胃扶阳。

东说念主参　茯苓　附子　白术　干姜　葫芦巴

按：此虽云“脾胃”，实则其本在脾，其标在胃。病由“饮酒中虚”，中者脾也。中医凡言“中气虚”者，皆秉性虚之谓。以其本在于脾，应以泄泻为主症。脾阳不足而脾寒证具，故泄泻而必恶寒。清阳不升导致浊阴不降，故恶心、吞酸。治病求本，故以理中汤去甘草加附子、葫芦巴、茯苓，扶阳、通阳以助脾阳之运化。

4.吴三六　丁壮形伟，脉小濡，恶闻秽气，食入呕哕。缘阳气细微，浊阴类聚，口鼻受污浊异气，先入募原，募原是胃络散播，上逆而为吐逆。此病理标者，用芳醇辟秽；扶浩气治本，以温上通阳。

藿香　草果　公丁香　茯苓　厚朴　砂仁壳　广皮　荜茇

又　东说念主参　茯苓　生益智　葫芦巴　煨木香　煨姜

按：此典型温胃通阳、化浊降气之方，故云“温上通阳”以治其本。又方以东说念主参、茯苓、益智、葫芦巴、木香等品，重在温脾肾以散寒通阳，诠释胃阳虚衰常与脾肾阳衰联系，故一并治之。葫芦巴一味，一般多作温肾阳之品，但叶天士亦常用于温通脾胃阳气。此病“浊阴类聚”，乃由胃阳细微，不可消化所致，故用药如斯。

上述四例，前二例以助肾阳之蒸化，第三例以助脾阳之运化，第四例以助胃阳之消化，与前述叶天士医案温肝阳以助其疏化，其间各异，可一目了然。

九　怒气病小结

怒气病乃由肝气病发展而来，《夜话录》将怒气病列在肝风病之后，有逻辑空虚。就原文可知，旭高所谓“怒气”病，实应包括“怒气”与“肝热”两大类。“气过剩等于火”，特指由肝气直接化生怒气者，可称为“气热化火”，其来势急骤，火势持续束缚。如先有肝气郁于某处，久则蕴热于内，则为“肝热”。肝热时而冲逆，亦可状如怒气，但来势较缓，病程较长，火势有时发时止、时轻时重之象，乃“肝热动火”；肝热一朝完全化火，亦冲激于各处，火势持续，但与肝气直接化火者毕竟证治有异，此称为“肝热化火”。

怒气一朝发生而燔灼，即游行于三焦，冲激于孤苦高下表里，诸如目红颧赤、痉厥狂躁、淋秘疮疡、善饥烦渴、吐逆不寐、高下血溢等，均属例如长途。病情虽各样且多变，但均属实证则一。火邪终必伤及阴血，阴血伤肝风动，即进一步导致“肝风病”。由肝气而怒气而肝风，实即由纯实证转为虚实相兼证，最终转为纯虚之证，经由漫长，病情长短不一。

至于治法，凡“气热化火”者，当“泻肝”，予苦寒直折，小便赤涩者，兼利小便，以龙胆泻肝汤；大便秘结者，兼通大便，以当归龙荟丸。凡“肝热动火”者，当“化肝”，清宣郁热，以化肝煎之类；钱仲阳之“泻青丸”亦属此类。凡“肝热化火”者，当“清肝”，予苦辛清散，即羚羊角、牡丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草之属。以上是针对“怒气”“肝热”直接加以疗养的次第。

由于怒气病可影响其他脏腑发病，其他脏腑的生理、病理现象与怒气病的转归亦密切相关，因此临床应将东说念主体看作长入全体，对怒气病进行全面疗养。例如而言，凡怒气上炎，清之不已，当清金以制木火之亢逆，谓之“制肝”，如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明等。怒气实盛，可兼以“泻心”，药如甘草、黄连，乃“实则泻其子”之法。由于肾水亏而怒气盛，清之不应，当益肾水，如六味地黄丸、大补阴丸之类，乃“虚则补母”之法。凡此3法，皆属根据五行生克制化表面，遴选的“亢害承制”次第，不仅一本万利，亦有“治病求本”之意。

至于“温肝”一法，本与怒气病无涉，但既云“呕酸上气”，则与怒气病“吐逆”一症应详加鉴别。盖“上气”可见于怒气之冲逆，“呕酸”亦可见于怒气之犯胃，二者皆属“怒气燔灼”，与“肝有寒”而“呕酸上气”者势同冰炭，误治祸必旋踵。故于此处对比疑似，与肝风病终末列有“暖土以保暖风”之法寓意相易。

兹以图8简示于下：

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图8 怒气病小结

2024.10.05.xz.麻豆 足交